יש לשכתב ערך זה הסיבה לכך: להתאים לממשק האתר. אתם מוזמנים לסייע ולתקן את הבעיות, אך אנא אל תורידו את ההודעה כל עוד לא תוקן הדף. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה.

הגדרת המושג

המוות הוא מצב של הפסקת החיים באופן בלתי הפיך. מבחינה ביולוגית המוות הוא בדרך כלל תהליך מתמשך, שבו תאים, רקמות ואיברים שונים מתים בשלבים שונים, בהתאם לרגישותם להיעדר אספקת חמצן ומקורות אנרגיה.

קביעת רגע המוות המדוייק של הפרט הוא מושג חברתי פילוסופי-משפטי-דתי הקובע את מצב המוות של אדם לפי קני-מידה מוסכמים, למרות שלפי רוב ההגדרות עדיין ישנם באותה עת חלקים חיים בגוף.

קיימות מספר הגדרות לרגע המוות: מות כל תאי הגוף, שהיא ההגדרה היחידה המתאימה להגדרה ביולוגית; איבוד מוחלט ובלתי-הפיך של כל פעילות הלב, מחזור הדם ומערכת הנשימה^[1]; איבוד מלא, מוחלט ובלתי-הפיך של כל התיפקודים המוחיים, כולל גזע המוח^[2]. יש המציעים הגדרות אחרות לקביעת מות האדם, כגון איבוד מלא ומוחלט של כל תיפקודי המוח הגדול בלבד^[3]. אכן הגדרות אלו, נכון לעת הזאת, אינן מקובלות כיום בשום מדינה בעולם^[4].

קביעת הרגע המדוייק של המוות חשובה ביחס להלכות רבות: קבורה ובל-תלין, אבלות, יום זכרון (יארצייט), שבת, ירושה, רציחה ועוד. מבחינה רפואית יש לקביעת רגע המוות שתי השלכות חשובות מאד: האחת - הפסקת טיפול רפואי, ובעיקר ניתוק ממכשירים והוצאת המת מיחידה לטיפול נמרץ; השניה - תרומת איברים להשתלה.

רקע היסטורי

ההגדרה הקלאסית מאז ומעולם היה מקובל כמעט בכל התרבויות לקבוע את רגע מותו של האדם בעת הפסקת פעילות הנשימה והלב כאחד^[5].

השינוי בהגדרה במאה הי"ח פולמוס נרחב התעורר במאה הי"ח למניינם במדינות אירופאיות בנושא קביעת רגע המוות, ובהשלכה המיידית לקביעה זו על קבורת הנפטר. בשנת 1772 הוציא הדוכס ממקלנבורג^[6] פקודה האוסרת קבורה מהירה ומוקדמת, ודרש שלא יקברו נפטר עד שיעברו שלושה ימים אחרי קביעת מותו על ידי רופא על פי הסימנים של היעדר נשימה והיעדר דופק. סימן המוות שנדרש על פי פקודה זו היה הופעת כתמי מוות ועיכול בשר^[7]. המטרה היתה למנוע קבורת אנשים חיים, באשר היתה שכיחות משמעותית של טעויות רופאים בקביעה הבלתי-הפיכה של מוות נשימתי-לבבי. החששות מפני טעויות כאלו היו כה נפוצות עד שנהגו לקבור את המתים בארון מיוחד, אשר הכיל מנגנון לכניסת אוויר לארון הקבורה, ואפשרות להשמיע צלצול על פני הקרקע אם הנקבר היה עדיין חי^[8].

אכן, פקודה זו של הדוכס עוררה פולמוס הלכתי בין היהודים באותה תקופה. המשכילים, ובראשם משה מנדלסון, יצאו בהגנה על הוראתו של הדוכס. מנדלסון פרסם מאמר מקיף, המוכיח שעל פי ההלכה צדקה פקודה זו^[9]. אמנם המאמר נכתב בעילום שם, אך כיום ידוע שהמחבר היה משה מנדלסון^[10]. באותה תקופה היו גם רופאים יהודים תלמידי חכמים, שטענו שיש להשהות את הנפטר שלושה ימים קודם קבורתו, מכיוון שלדעתם אין כל סימן רפואי מובהק למוות, למעט כתמי מוות^[11]. אכן, גדולי הפוסקים באותו זמן, ובראשם היעב"ץ, יצאו בתוקף נגד הוראת הדוכס, דחו את את כל הראיות ההלכתיות שלכאורה תומכות בפקודה זו, ודרשו לקבור את מתי ישראל סמוך לקביעת המוות הרפואית, כדי למנוע איסור בל-תלין^[12].

למרות כל זאת התקבלה פקודת הדוכס כחוק ברבות מהמדינות בתקופה זו, ובהן נאסרה קבורת המתים ביום פטירתם. חוק זה אף התקבל בהדרגה בין היהודים. הנושא התעורר מחדש בזמנו של ר' משה סופר (החתם-סופר) אשר כתב: "וכמדומה לי, הואיל במדינת הקיסר הורגלו להלין מטעם המלך וגדוליו, נשכח הדבר עד שחשבוהו לדין תורה"^[13]. אי לכך בירר החתם-סופר מחדש את היסודות ההלכתיים לקביעת רגע המוות, והכריע לקבור את המת סמוך לקביעת המוות על פי סימנים קליניים מקובלים^[14].

השינוי בהגדרה במאה ה-20 בדורות-עברו, בהיעדר אמצעי החייאה משוכללים, לא היה כמעט הבדל בזמן בין הפסקת פעולת הנשימה לבין הפסקת פעולת הלב, ושניהם התרחשו בתוך מספר דקות ללא יכולת התערבות חיצונית לשינוי המצב. במחצית השניה של המאה ה-20 חלו התפתחויות אדירות ברפואה ובטכנולוגיה הרפואית, אשר גרמו לשני תהליכים חשובים הנוגעים להגדרת רגע המוות: א) פיתוחם של אמצעי החייאה משוכללים מאפשרים שימור תיפקוד נשימתי מלאכותי לזמן ארוך, ועקב כך שימור התיפקוד הטבעי של הלב לזמן ארוך. דבר זה מאפשר הפרדה בזמן בין היעדר הנשימה עצמונית לבין פעילות לב תקינה; ב) טכנולוגיות ניתוחיות חדישות וקידמה רפואית-מדעית הביאו להצלחות ברורות ומשמעותיות בהצלת חיים על ידי השתלת איברים. פעולה זו דורשת הגדרה שונה של רגע המוות.

ואמנם בשנות ה-60 של המאה ה-20 הוגדר לראשונה על ידי רופאים המושג 'מוות מוחי', היינו מצב שבו יש הוכחה להפסקת פעילות המוח כולו, ובכלל זה גם נשימה עצמונית, באופן בלתי הפיך, למרות פעילות תקינה של הלב ומחזור הדם. קבוצת נוירולוגים צרפתיים היו הראשונים שהגדירו את תיסמונת מות המוח בשם תרדמת בלתי-הפיכה^[15] בשנת 1959^[16]. קבוצה מאוניברסיטת הרווארד בארה"ב קבעה לראשונה כללים רפואיים למות המוח בשנת 1968^[17]. קבוצות לאומיות ובינלאומיות שונות קבעו בסוף שנות ה-60 של המאה ה-20 את עקרון מות המוח כמגדיר את מותו של האדם, וביניהם ארגון הבריאות העולמי, האסיפה הרפואית העולמית ה-22 באוסטרליה, וכן ארגונים רפואיים לאומיים במרבית מדינות אירופה ואמריקה. בשנת 1969 נוסחו בישראל לראשונה הכללים לקביעת המוות המוחי, בחוזר מטעם מנכ"ל משרד הבריאות^[18]. בשנת 1976 נקבעו כללים והנחיות לקביעת מות גזע המוח על ידי איחוד הקולג'ים הרפואיים המלכותיים והפקולטות שלהם בבריטניה^[19], ובשנת 1981 נקבעו כללים מפורטים יותר, כולל הצורך באישורים מעבדתיים למות המוח, על ידי וועדה מטעם נשיא ארה"ב^[20]. אכן, בשנים הראשונות לאחר ניסוח העקרון של מוות מוחי ניתנו למעלה משלושים סדרות של קני-מידה רפואיים לקביעת האבחנה הזו^[21]. מאז נקבעו כללים רפואיים, וניתנו הצדקות מוסריות ואחרות לקביעת רגע המוות על פי קני-מידה מוחיים^[22]. אכן, עד לשלהי המאה ה-20 לא נקבעו כללים אחידים במדינות השונות, וקיימים הבדלים רבים בהנחיות של המדינות השונות ביחס למספר הרופאים הנדרשים לקבוע את המוות המוחי, המומחיות הנדרשת מהרופאים הקובעים את המוות המוחי, משך הזמן הדרוש לקביעת המוות המוחי, והצורך בשימוש באמצעי עזר אבחנתיים לאישור המוות המוחי^[23]. בסיכום הקריטריונים הנדרשים במדינות שונות בראשית המאה ה-21 עולה התמונה הבאה: ב-80 מדינות היו הנחיות לקביעת מות המוח, ומתוכם ב-69% היו חוקים מוגדרים בנושא. במחצית המדינות נדרש יותר מרופא אחד לקביעת מות המוח; מבחן היעדר נשימה נדרש ב-59% מהפרוטוקולים; מבחן מעבדתי מאשרר נדרש ב-40% מהפרוטוקולים. היו גם הבדלים ביחס למשך הזמן הנדרש מהאירוע ועד לזימון ועדה לקביעת מות המוח, וכן היו הבדלים בדרישה למומחיות של הרופאים הקובעים את מות המוח^[24].

קביעת קני-המידה לרגע המוות המוחי הוגדרה בתחילה רק עבור מבוגרים וילדים מעל גיל 5 שנים^[25]. בשנת 1987 פורסמו לראשונה הנחיות מוסמכות שסוכמו על ידי גופים מדעיים ומשפטיים בארה"ב לקביעת המוות המוחי בילדים^[26]. אמנם יש לציין כי חלק מהמדדים הקובעים מצב של מוות מוחי במבוגרים אינם זהים בילדים, ויש צורך בהתאמתם^[27].

בעד ונגד עקרון מות המוח כל מדינות העולם המערבי^[28], ורוב ככל הרופאים והפילוסופים קיבלו את מות המוח כהגדרת מותו של האדם, הן מבחינה חברתית-תרבותית, והן מבחינה חוקית. בארה"ב התקבלה הגדרת רגע המוות על פי קני-מידה מוחיים ('מות המוח כולו') בכל המדינות המרכיבות אותה. באחת המדינות (מדינת ניו-ג'רסי) התקבלה גם ההסתייגות המכבדת את זכותו של הפרט להתנגד לקביעת רגע המוות המוחי מסיבות דתיות^[29].

אכן, ישנן קבוצות שונות הממשיכות להתנגד להגדרה זו בגלל סיבות שונות: היפנים סבורים, שמבחינת השקפתם הדתית-חברתית קביעת המוות לפני הפסקת פעילות הלב היא מוקדמת, בלתי טבעית, ומפריעה בסדרי המוות הפולחניים^[30]; בהודו ובסין יש קבוצות אתניות-דתיות רבות שמסתייגות מתפיסת המוות המוחי^[31]; כמה קבוצות של אינדיאנים אמריקאיים מתנגדים מסיבות דתיות ותרבותיות שלהם למות המוח כקביעת מותו של האדם^[32]; דנמרק היתה המדינה המערבית היחידה, אשר המועצה האתית המייעצת שלה המליצה להתנגד להגדרה של מוות מוחי, ולדבוק בהגדרה של מוות לבבי, בעיקר בגלל התחושה הרגשית של אנשים רבים שאדם שליבו פועם הוא אדם חי, דבר הנובע מהרגל של דורות רבים^[33]. כמו כן יש פילוסופים ורופאים גם בעולם המערבי שלא קבלו את הגדרת מותו של האדם בעת מות המוח, אלא דווקא לאחר הפסקת פעילות הלב^[34]. גם מבחינה ציבורית מסתבר שיש תחושה לא נוחה ביחס לקביעת מותו של אדם בהתאם לקני-מידה מוחיים, ובפרט כאשר מדובר בתורם איברים. לפיכך, יש הממליצים להפוך אדם לתורם איברים רק לאחר הפסקת פעולת הלב והנשימה במשך חמש דקות^[35]. אכן, למרות ביקורות מדעיות ופילוסופיות שונות נותרה התפיסה ההגדרתית של מות האדם בעת מות המוח כולו כתפיסה המקובלת ביותר אצל מרבית הרופאים, האתיקאים והמחוקקים בעולם^[36].

מבחינת ההלכה שנויה שאלה זו במחלוקת^[37]. ואמנם השאלה של קביעת רגע המוות מבחינת ההלכה לאור החידושים הרפואיים, ההנחיות והחוקים בדבר מוות מוחי עוררה סערה רבתי בקרב הציבור היהודי הדתי בישראל ובארה"ב. כנסים רבים, לאומיים ובינלאומיים, הוקדשו לדיון בנושא זה. כמו כן נכתבו מאמרים רבים וספרים אחדים בנידון. הוויכוח חרג לעתים מדיון הלכתי-למדני-אקדמי והפך לויכוח אישי ואף מפלגתי-פוליטי.

רקע מדעי

'מוות לבבי' , היינו קביעת רגע מותו של האדם לפי קני-מידה של היעדר פעילות נשימתית ופעילות לבבית, נקבע בדרך כלל על ידי האזנה לקולות הנשימה והלב, בדיקת דפקים היקפיים, בדיקת לחץ-דם, ובדיקת אק"ג^[38]. הדעות חלוקות ביחס למשך הזמן של היעדר מוחלט של כל התיפקודים הללו הנדרש לקביעת המוות^[39].

פעילות הלב הלב מכיל קוצב טבעי-עצמאי. לפיכך, בתנאים מתאימים כשיש אספקת חמצן, דם וחומרי מזון ללב, מסוגלת המערכת הפנימית של הלב להפעילו גם ללא השפעת מרכזי המוח. מצב כזה יכול להימשך מדקות אחדות ועד לשבועות אחדים. יש להדגיש, שהחיות העצמית של הלב יכולה להיראות ולהתקיים גם מחוץ לגוף, כשמניחים את הלב בצלוחית-מעבדה כשהוא מוקף ושרוי בתנאים פיסיולוגיים מתאימים. לפיכך, יכולה פעילות הלב להימשך גם כאשר פעילות המוח והנשימה פסקו לחלוטין, ובלבד שמספקים ללב את הצרכים החיוניים על ידי הנשמה מלאכותית ותמיכה במחזור הדם.

'מוות מוחי' , היינו קביעת רגע מותו של האדם לפי קני-מידה של היעדר פעילות מוחית ונשימתית, נקבע על ידי סדרה של בדיקות המפורטות בנספח א^[40].

הגדרה קביעת רגע המוות על פי קנה-מידה מוחי ('מוות מוחי') מוגדר כאיבוד מוחלט, מלא ובלתי-הפיך של כל פעילות המוח, כולל גזע המוח. לשם כך יש להוכיח את הסיבה לנזק החמור והבלתי-הפיך של המוח; לשלול נוכחות סיבות הפיכות למצב כזה (כגון, הפרעות חמורות במאזן חומצי-בסיסי, במאזן המלחים, או בתיפקודים הורמונליים); לשלול הרעלות שונות; ולוודא שהבדיקות נערכות בטמפרטורת גוף מעל ?23 צלסיוס (או ?90 פרנהייט).

מוסכם כיום כי בקביעת המוות על פי קנה-מידה מוחי יש צורך בהוכחת היעדר פעילות מוחית של המוח הגדול ושל גזע המוח. לעומת זאת, אין צורך בהוכחת היעדר פעילות של מערכת העצבים ההיקפית, ולפיכך נוכחות תיפקוד של עצבים היקפיים או החזרים גידיים אינם שוללים את אבחנת 'המוות המוחי'. כמו כן אין צורך בהפסקת פעילותן של בלוטות הפרשה שונות, כולל תת-הרמה^[41]. מאידך, על פי ההגדרה הנ"ל כל עוד האדם נושם באופן עצמוני הוא חי, ולפיכך מצב 'צמח'^[42], תינוק חסר מוח^[43], וחולים עם שטיון^[44] מתקדם, או נזק חמור אחר של המוח אינם מוגדרים כמתים.

סיבות הסיבות השכיחות והידועות למות המוח כוללות חבלת ראש חמורה, ובעיקר פציעה מוחית חודרת; דימום מוחי נרחב מאד; נזק מוחי נרחב מאד כתוצאה מחוסר חמצן וזרימת דם למוח; גידולים מוחיים נרחבים; מחלות קשות של חילוף חומרים; ואי-ספיקה חמורה של איברים חיוניים. שכיחות קביעת מוות מוחי במרכזים גדולים נעה בין 25 ל-30 מקרים בשנה^[45].

תנאים הכרחיים המוות המוחי נקבע רק בנוכחות שלושה ממצאים הכרחיים: תירדמת או חוסר תגובה מוחלט לעצמו ולסביבתו; היעדר מוחלט של החזרים^[46] של גזע המוח; והיעדר מוחלט של נשימה עצמונית^[47]. קביעת 'רגע' מוות לבבי יכול להיעשות בכל תנאי. לעומת זאת קביעת 'רגע' מוות מוחי יכול להיעשות רק באדם המחובר למכונת הנשמה. שכן בהיעדר תמיכה מלאכותית לנשימה ימות הלב בתוך מספר דקות מעת הפסקת הנשימה ומות המוח.

מהימנות במשך השנים התפתחו והשתכללו הכללים וקני-המידה לקביעת רגע המוות המוחי, וכיום הקביעה היא מהימנה ביותר, על אף הבדלים שונים שעדיין קיימים בין פרוטוקולים שונים. דבר זה נכון במבוגרים ובילדים מעל גיל 5 שנים, אך עדיין קיימת שונות רבה ומשמעותית בין מרכזים שונים בקביעת המוות המוחי בילדים מתחת לגיל 5 שנים^[48]. ואמנם בפועל נקבע מוות מוחי בילדים בשכיחות נמוכה למדי - 0.65-0.9% מכלל המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ^[49]. יש הסבורים, שאבחנת מות המוח באמצעים קליניים בלבד היא מהימנה בהחלט; ויש הסבורים, שאבחנה מהימנה של מות המוח דורשת גם אישרור מעבדתי. ואמנם יש מדינות המחייבות בחוק תוספת של בדיקה מעבדתית לאישרור מות המוח^[50].

פיסיולוגית הנשימה הריאות מבצעות את פעולות הנשימה, היינו שיחלוף הגזים החיוניים לחיים - הכנסת חמצן לרקמות (בשלב השאיפה), והוצאת דו-תחמוצת הפחמן מן הרקמות (בשלב הנשיפה). אכן הנשימה, בניגוד לפעילות הלב, מופעלת באופן מוחלט ובלעדי על ידי מרכז הנשימה בגזע המוח. הפקודות העצביות של המוח מפעילות את שרירי בית החזה והסרעפת, אשר מרחיבים ומכווצים את הריאות לסירוגין, וכך מתבצעות השאיפה והנשיפה. לפיכך, היעדר פעילות הנשימה היא תוצאה של נזק סופי ובלתי-הפיך של מרכז הנשימה בגזע המוח.

קיים קשר ישיר בין גזע המוח לבין הנשימה, אך אין קשר ישיר בין גזע המוח לבין פעילות הלב. הפסקת פעילות הלב תגרום להפסקת אספקת חמצן ומזון למוח ולכן המוח ימות, אך מות המוח יכול לקרות גם כתוצאה מהפסקת פעילותם של איברים חיוניים אחרים, כמו הכבד או הכליות, בגין הרעלה הממיתה את תאי המוח, ובכך אין הבדל בין הלב לבין איברים חיוניים אחרים.

פעילות הלב במצב של מוות מוחי מרבית האנשים שאובחן אצלם מוות מוחי ליבם יפסיק לפעום בתוך שעות עד ימים אחדים למרות טיפול בהנשמה. אכן, תוארו מקרים בהם פעילות הלב נמשכה מספר חדשים ואף מספר שנים^[51]. מכל מקום, גם במקרים אלו לא חזרה היכולת לנשימה עצמונית, ולא חל שיפור או שינוי כלשהו במצב ההכרה.

הרקע הרעיוני תפיסת היסוד המדעית-רפואית לקבלת מות המוח כמות האדם נעוצה בהנחה שבהיעדר תיפקוד מוחי מתבטלת האינטגרציה הנחוצה לקיום יתר האיברים, ובמצב כזה אין הם אלה מיקבץ של איברים, שבתוך זמן קצר יפסיקו לפעול^[52]. אכן, לאור נתונים על תיפקוד ממושך של איברי הגוף בנוכחות מוות מוחי מוכח, נסתרת הנחה זו^[53].

תפיסת היסוד הפילוסופית-ערכית לקבלת מות המוח כמות האדם נעוצה בייחודיות של תיפקוד מוח האדם לעומת מוחם של כל יתר בעלי החיים. האדם מוגדר כאישיות וכיצור מיוחד רק בגין הייחודיות התיפקודית של המוח. על כן, בהיעדר תיפקוד מוחי אין עוד משמעות לאדם^[54]. גם גישה זו בעייתית היא, שכן לפי תפיסה זו די לקבוע את מות האדם בהיעדר תיפקוד של המוח הגדול בלבד, שכן המשך תיפקוד גזע המוח אמנם מאפשר נשימה ופעילות לבבית עצמונית, אך אין בזה שום מותר האדם על הבהמה. יתר על כן, לפי תפיסה זו עלולים להגדיר כ'מתים' גם אנשים עם פיגור עמוק, עם שטיון עמוק, או במצב של חוסר הכרה קבוע. כל אלו אינם מוכרים כמצבים של מות האדם, ולפיכך אין בתפיסה זו הסבר לקבלת מות המוח כולו, היינו המוח הגדול וגזע המוח כאחד, משום מות האדם^[55].

עקרונות הלכתיים ומקורות ראשוניים

על המוות בתפיסת היהדות

היחס הכללי למוות בהשקפת היהדות אין כל שניות בעובדה שגם החיים וגם המוות באים מאת הקב"ה, והוא הקובע את שניהם.

לפי תפיסת היהדות המוות הוא בעצם חזרה למצב הראשוני. היינו הנשמה הרוחנית, שהיא חלק אלו-ה ממעל, חוזרת למקור מחצבתה בשמים, לאחר ששהתה בעולם הזה בתוך גוף, שהוא עשוי חומר גשמי. בעולם הזה יש שליחות לנשמה הרוחנית להיות שותפה עם גוף גשמי, ומשנשלמה השליחות חוזרת הנשמה למקומה.

נחלקו חז"ל אם המוות הוא דבר טוב^[56], ואין הוא עונש או גזרה רעה, אלא חלק מסדרו של עולם^[57]; או שהמוות הוא דבר רע, והוא בעצם עונש על חטאים^[58]. הצד החיובי של מהות המוות הוא בהיותו גורם חשוב לתשובה ולמלחמה ביצר הרע. רק לעתיד לבוא יתבטל המוות^[59].

הסיבות למוות על פי חז"ל ימי האדם הם קבועים, ולכל אחד יש זמן בו החיים מסתיימים, אלא שלפי דעות שונות בחז"ל מעשים טובים או מעשים רעים של האדם בעולם הזה משפיעים על שינוי תאריך מותו המיועד^[60]. חז"ל נחלקו אם יש מיתה בלא חטא, היינו שגם אדם שהיה צדיק מוחלט צריך למות, כדי לפנות מקום לדורות הבאים, ובעטיו של נחש; או שאין מיתה בלא חטא^[61], ו'אדם אין צדיק בארץ אשר יעשה טוב ולא יחטא'^[62].

מנהגים והלכות סביב המוות התורה וההלכה קבעו הלכות ומנהגים הנוגעים לנוטה למות:

דרך הטיפול בו^[63], ומצות הוידוי^[64]; מנהגי אנינות ואבלות על המת; וחובת הכבוד במת - לוויית המת, קבורת המת, מת מצווה, הזכרתו, קדיש, וקיום דבריו לאחר מותו. אך יש התנגדות עזה לפולחן המוות - איסורים על זבחי מתים, דרישה אל המת, אוב וידעוני, שריטות ופציעות.

במקרא מצינו התייחסויות ואיזכורים שונים על המוות, כגון מיתות טבעיות, מיתות לאחר מחלות או פציעות, מיתות כעונש בידי אדם או בידי שמים, מיתות במלחמות ובמגפות, וכיו"ב, אך אין ציון והגדרה מפורשים של 'רגע' המוות.

בחז"ל מצינו תיאור של סוגים שונים של מוות^[65]. המיתה מכפרת וממרקת עוונות^[66]. חז"ל נתנו סימנים שונים על משמעות המוות לפי היום בלוח השנה שבו נפטר האדם^[67].

קביעת רגע המוות

מקורות בחז"ל בחז"ל מצינו מספר סוגיות המתייחסות לזמן המוות, אשר דנות בהלכות שבת, הלכות טומאת מת, הלכות עגלה ערופה, הלכות עגונה, והלכות הקשורות במעבר מגוסס למת. כל הסוגיות הללו דנות במצבים חריגים ויוצאים מן הכלל, אך לא מצינו דיון ישיר על סימני רגע המוות לגבי מצבי מיתה שגרתיים ורגילים. יש לשער, שהיה קיים נוהג ונוהל מקובל שעל פיו קבעו המומחים את שעת מותו של האדם, אך חז"ל לא תיארו לנו אותו^[68]. ואמנם יש מהאחרונים שכתבו, שדווקא חז"ל היו בקיאים בקביעת הרגע המדוייק של המוות, אבל בזמנם של אותם אחרונים לא היו בקיאים ברגע המוות^[69], אך יש שדחו שיטה זו גם לזמנם^[70], ובוודאי בזמנינו, שיש אמצעים משוכללים יותר, אין סיבה לקבוע שאין אנו בקיאים ברגע המוות^[71].

עקרון ותנאים באופן עקרוני מוסכם בחז"ל ובפוסקים ש'רגע' המוות נקבע בתוך תהליך המיתה, ואין הוא זהה למצב הביולוגי של מות כל איברי הגוף, כל הרקמות, וכל התאים^[72].

לרגע המוות ההלכתי יש מספר תנאים מוקדמים והכרחיים:

התיפקוד או האיבר שהיעדר פעילותו מגדיר את רגע המוות פסק לפעול לחלוטין ובאופן בלתי הפיך. ההוכחה ההלכתית לדרישה שהמצב יהא בלתי הפיך היא ההלכה שיש לשהות מעט אחרי שנקבע המוות שמא נתעלף, היינו שמא המצב הוא הפיך^[73]. בעניין משך השיהוי - יש שקבעו עשרים דקות^[74], ויש שקבעו חצי שעה עד שעה^[75].

האדם דומה למת שאינו מזיז איבריו^[76].

האדם הוא מחוסר הכרה, ואין דעתו צלולה^[77].

יש הסבורים, שהדבר הקובע את רגע המוות הוא היעדר תיפקוד חיוני המיוצג על ידי איבר מסויים, ולאו דווקא מותו של האיבר עצמו; ויש הסבורים, שהיעדר תיפקוד בלבד איננו מגדיר את המוות, אלא דווקא מותו המוחלט של איבר מסויים.

הסוגיות העיקריות בנושא קביעת רגע המוות להלן דיון בסוגיות העיקריות, שמהם דנו הפוסקים על גדרי ההלכה בקביעת רגע המוות:

"מי שנפלה עליו מפולת (בשבת) וכו', מפקחין עליו את הגל וכו', תנו רבנן: עד היכן הוא בודק? עד חוטמו; ויש אומרים עד לבו וכו', אמר רב פפא, מחלוקת ממטה למעלה, אבל ממעלה למטה, כיוון דבדק ליה עד חוטמו, שוב אינו צריך וכו', אבל לעניין פיקוח נפש וכו', עיקר חיותא באפיה הוא, דכתיב^[78] 'כל אשר נשמת רוח חיים באפיו'"^[79].

סוגיא זו היא החשובה והמרכזית בדיון על הסימן המגדיר את רגע המוות של האדם, וכל הפוסקים הדנים בשאלה זו התייחסו לסוגיא זו.

בשיטת התנא^[80] הסובר שבודקים עד חוטמו, כתבו הראשונים "שכשמגיע לחוטמו ולא נמצא בו נשימה, אז אסור לו לחפור יותר, לפי שבוודאי הוא מת"^[81], "ואם אין חיות בחוטמו שאינו מוציא רוח, ודאי מת ויניחוהו"^[82], היינו לשיטה זו מוגדר האדם כמת ודאי מרגע שהתברר בעליל כי אין הוא נושם כלל, ואין בזה אפילו ספק פיקוח נפש לחלל עבורו את השבת.

בשיטת התנא החולק על סימן החוטם, יש מי שגרסו בתלמוד הבבלי, שבודקים את רגע המוות לפי הלב^[83]. אכן בירושלמי^[84], וברוב ככל הראשונים^[85] הגירסא גם בבבלי היא טבור במקום לב^[86].

יש אומרים, שסימן הנשימה אינו מהותי אלא אחד מסימני החיים, וניתן להוסיף עליהם סימנים אחרים^[87]. לשיטה זו, דווקא היעדר פעימות הלב הם הסימן העיקרי לרגע המוות, ויש להוסיף את בדיקת הדפקים בעורקים ובצדעים כביטוי להיעדר פעילות הלב בנוסף לבדיקת החוטם^[88]. שיטה זו מבוססת על התפיסה שמותו ההלכתי של האדם נקבע לאחר הפסקת פעילות הלב דווקא, ולכן נדרשת הוכחה לא רק להפסקת פעילות הנשימה, אלא גם להפסקת פעילות הלב. אלא שלשיטה זו הסוגיא קשה, שהרי אם בדיקת הלב והדפקים היא הבדיקה העיקרית והקובעת, אם כן העיקר חסר מן הספר. ומה שפירשו, שבסוגיא זו בדיקת החוטם כוללת גם בדיקת הצדעים וגידי הצוואר על מנת לברר אם יש פעימות לב, הוא דבר תימה, שהרי לא רק שהעיקר חסר מן הספר, ומדוע הזכירה הגמרא בדיקת החוטם לנשימה שהיא בדיקה טפלה, ולא הזכירה בדיקת הדופק, שהיא הבדיקה העיקרית לשיטה זו, אלא שלא מצינו כלל רמז בחז"ל לבדיקת דופק וצדעים, וספק אם חז"ל בכלל ידעו על בדיקה זו, או השתמשו בה^[89]. עוד יש מי שכתב, שבדרך כלל אמנם עיקר החיות הוא בנשימה, אבל אם יש הוכחה לחיות באיברים אחרים, לא סומכים על בדיקת החוטם^[90].

יש אומרים, שסימן הנשימה הוא סימן מהותי לחיים, והיעדרו הוא הסימן הקובע למוות. שכן התלמוד לומד את עניין בדיקת הנשימה כסימן לחיים או מוות מן הפסוק 'כל אשר נשמת רוח חיים באפיו'^[91], ולא עוד אלא שמצינו במקרא פסוקים אחדים המדגימים בבירור קשר זה, כגון: 'ויפח באפיו נשמת חיים'^[92], 'בגערת ה' מנשמת רוח אפו'^[93], 'מן האדם אשר נשמה באפו'^[94], 'מגערתך ה' מנשמת רוח אפך'^[95]. לפיכך משמע שעניין הנשימה הוא מהותי ועקרוני בהגדרת רגע המוות, ולא עניין "טכני" גרידא, וכפי שכתב הרמב"ם: "מקום שאיפת הרוח הוא הצורך הגדול בחיות, לפי שנאמר כל אשר נשמת רוח חיים באפיו"^[96]. ואמנם כך גם משמע מבחינה לשונית, שכן נשימה ונשמה נובעים מאותו שורש^[97]. לשיטה זו, אין מחלוקת תנאים על ההגדרה העקרונית של רגע המוות, ולא נחלקו אלא בסימן הטוב ביותר לקביעת היעדר נשימה - התנא הסובר שבודקים בחוטם, סבור שהוא הסימן הטוב לקביעת היעדר נשימה; התנא הסובר שבודקים בטבור, לפי גירסת הירושלמי וראשונים, אף הוא אינו אלא סימן להיעדר נשימה, היינו להיעדר תנועות סרעפתיות הנראות בטבור^[98]; והתנא הסובר שבודקים בלב, לפי גירסת רש"י, אף הוא סבור, שהסימן העקרוני לקביעת המוות הוא היעדר נשימה, אלא שלדעתו המקום הטוב ביותר לבדוק את הנשימה הוא בלב. דבר זה מבוסס על מה שהיה ידוע בעולם הקדמון, שהלב מקבל ישירות אוויר מקנה הנשימה והריאות, והוא מזרים את האוויר דרך העורקים אל המוח^[99], והיתה הנחה רווחת שבעורקים זורם אוויר ולא דם, כך שבעצם הלב וכלי הדם הגדולים נחשבו כחלק מהותי ממערכת הנשימה^[100]. ואמנם עניין זה שהחשיבות של הלב נבעה מהקשר שלו לאוויר ולנשימה, ולא כאיבר עצמאי המזרים דם, עולה בבירור מדברי הראשונים^[101]. ואם כן סימני החוטם, הטבור והלב כולם מתייחסים לפעילות הנשימה. מן הראוי לציין, כי התפיסה המדעית הנוכחית ביחס למחזור הדם בגוף נתגלתה רק במאה הי"ז למניינם על ידי וויליאם הרווי (בשנת 1628). לפיכך סביר יותר להניח כי הבדיקה בלב בימי קדם היתה עוד בדיקה לבחינת מצב הנשימה של האדם. עוד עולה לשיטה זו, כי הגורם הקובע הוא תיפקוד חיוני ולא איבר, שכן ברור לכל הדעות שהחוטם כשלעצמו אין לו חשיבות בקביעת רגע המוות, אלא שהוא מייצג סימן לתיפקוד חיוני והוא הנשימה; באותה מידה ברור שהטבור כשלעצמו איננו מהווה איבר חיוני הקובע את רגע המוות, אלא שהוא סימן לתיפקוד החיוני של הנשימה; ובאותו אופן יש להניח כי גם הלב כשלעצמו איננו קובע את רגע המוות, אלא רק התיפקוד שלו, ועל פי שיטות הראשונים שתיפקוד הלב קשור לנשימה, הרי שהפסקת פעילותו של הלב הוא עוד סימן להיעדר נשימה.

יש מי שכתב, שכולם מודים שהמוח הוא הקובע את חיותו של האדם, וסימן החוטם הוא ביטוי לתיפקוד המוח, אלא שיש מי שסבור, שאם הלב חדל לפעול הרי זה סימן שהמוח מת, ויש מי שסבור, שלפעמים לא ניתן לשמוע את פעימות הלב אף על פי שהמוח עדיין מתפקד, ולכן צריך לבדוק בחוטם, כי הרגישות של בדיקת החוטם היא גדולה יותר ביחס לפעולת המוח^[102].

הסוגיא התלמודית הזו אמנם דנה במצב חריג של מפולת, אך היא קובעת את העקרון לכל מצב ולכל מקרה^[103].

להלכה נפסק כדעת האומרים עד חוטמו^[104], וכאותה דעה שבין אם פגעו בראש תחילה ובין אם פגעו ברגלים תחילה, רגע המוות תלוי אך ורק במצב הנשימה על פי הבדיקה של החוטם^[105].

"אדם אינו מטמא עד שתצא נפשו, ואפילו מגוייד^[106], ואפילו גוסס, זוקק לייבום ופוטר מן הייבום וכו', הותזו ראשיהם^[107], אף על פי שמפרכסין - טמאין, כגון זנב של לטאה שהיא מפרכסת"^[108]; וכן "מי שנשברה מפרקתו ורוב בשר עמה, או שנקרע כדג מגבו, או שהותז ראשו, או שנחלק לשני חלקים בבטנו, הרי זה מטמא, אף על פי שעדיין הוא מרפרף באחד מאיבריו"^[109].

יש מי שמשמע ממנו, שכל אדם שדעתו איננה צלולה עוד, ואין עוד סיכויים לחייו, הרי הוא מוגדר כמת^[110]. יש מי שכתבו, שמכאן יוצא שאדם שהוגדר כמת מוות מוחי בוודאי עונה על תנאים אלו, ולפיכך ניתן להתייחס אליו כמת מבחינת ההלכה^[111].

יש הסבורים, שדווקא בהתזת הראש ממש נחשב האדם כמת, והבהמה נחשבת כנבלה, כי במצב כזה אין הגוף עוד יחידה שלימה אחת, ולכן פרכוסים ותנועות אינם נחשבים כחיים, ורק כשהגוף שלם מהוות תנועות סימן לחיות^[112], ובעצם התזת הראש כשלעצמה איננה סימן מוות אלא מצב הלכתי של טומאת מת ונבלה^[113]. ולעומתם יש מי שהוכיחו מכאן שהתזת הראש היא מצב של מוות, וסיבת המוות היא הרס מוחלט וסופי של המוח, ולפיכך בכל מקרה שניתן להוכיח הרס מוחלט של המוח, נחשב האדם כמת, אפילו אם לא הותז הראש ממש, אלא רק בבחינת "הותז הראש בכוח"^[114]. עוד יש שהוכיחו מכאן, שקיימים מצבים בהם הלב עדיין פועם, ובכל זאת נחשב האדם כמת על פי ההלכה, שכן ברגעים הראשונים לאחר התזת הראש יתכן שהלב עדיין פועם, ובכל זאת הוא נחשב כמת^[115]. כמו כן ראיה מכאן שלא תמיד צריך שיהיה מוטל כאבן דומם, אלא שאם התנועות אינן מעידות על חיים אינטגרטיביים אין להם משמעות^[116].

"אין מעידין^[117] אלא עד שתצא נפשו, ואפילו ראוהו מגוייד וצלוב והחיה אוכלת בו"^[118].

בתלמוד ובראשונים לא צויינו סימני יציאת הנפש בדין זה. יש מהאחרונים הסבורים, שכיוון שמדובר בהיתר עגונה, ויש להקל עליה, די לבדוק את פעולת הלב, ולא צריך כאן בדיקת החוטם^[119]. אכן מבחינה רפואית הדבר תמוה, שכן דרישה זו דווקא מחמירה ולא מקילה, ולפיכך מסתבר שיש לקבוע את מותו של אדם זה בדרך של בדיקת החוטם דווקא^[120].

הפסקת פעילות הלב כסימן הקובע את מות האדם מוזכר לראשונה על אחד מגדולי האחרונים^[121]. בתשובה זו כתוב: "אבל הנשימה היוצאת מן הלב דרך הריאה היא הניכרת כל עוד שהלב חי, ודבר זה ברור מאד שאין נשימה אלא כשיש חיות בלב, שממנו ולצורכו היא הנשימה וכו', הרי מבואר שטעם היות עניין החיים תלוי בנשימת החוטם הוא משום שדרך החוטם יוצא אוויר החם מן הלב, ונכנס בו אוויר קר לקרר את הלב, ואם אין לב אין נשימה".

יש שלמדו מתשובה זו כפשוטה, שפעולת הלב כשלעצמה היא מרכיב קובע בהגדרת החיים והמוות^[122]; ויש שהוכיחו, שהמרכיב היחיד הקובע חיים ומוות הוא עניין הנשימה, ולא הוזכר הלב בתשובה זו אלא על פי ההבנה באותם ימים, וכפי שעולה מניסוח הנתונים בגוף התשובה, שהלב הוא חלק ממערכת הנשימה, בהיותו מזרים אוויר ולא דם. לפיכך, לפי הבנתנו כיום, שהלב איננו מזרים אוויר כלל, אין הפסקת פעולתו מהווה חלק מסימני המוות^[123].

ההגדרה הישירה הראשונה לרגע המוות מבחינת ההלכה נקבעה רק על ידי אחד מגדולי האחרונים: "אבל כל שאחר שמוטל כאבן דומם, ואין בו דפיקה, אם אחר כך בטלה הנשימה, אין לנו אלא דברי תורתנו הקדושה שהוא מת"^[124]. ולכאורה מפליא הדבר, שעניין כה יסודי לא מוזכר בצורה מפורשת ומסודרת בתלמוד, ברמב"ם ובשולחן ערוך.

לכל הדעות מדובר בהגדרה זו במצב של תירדמת עמוקה ללא כל תגובה לכאב ('מוטל כאבן דומם'), היעדר פעילות לבבית ומחזור הדם ('אין בו דפיקה'), והיעדר נשימה ('בטלה הנשימה'). יש שהבינו את דברי התשובה הזו כפשוטה, והיינו שלצורך קביעת רגע המוות הכרחי שיתקיימו כל שלושת הסימנים, ובתוכם הפסקת פעילות הלב^[125]; ויש מי שהבינו שהתנאי ההכרחי היחיד הוא היעדר הנשימה ("אם אחר כך בטל הנשימה"), ולא נקבעו שני התנאים האחרים (מוטל כאבן דומם, ואין בו דפיקה) אלא כסימנים לאי-הפיכות היעדר הנשימה^[126]. העובדה ששנים מהתנאים דלעיל, היינו מוטל כאבן דומם ובטל הדופק, אינם מתקיימים תמיד, ובכל זאת מבחינת ההלכה האדם מוגדר כמת, באה לידי ביטוי בכותרת בשולחן ערוך^[127]: "מי הוא החשוב כמת, אף על פי שעודנו חי".

שיטות הפוסקים בימינו

כללי מבחינת ההלכה ברור, שקיים רגע שבו האדם מוגדר כמת, אף על פי שחלק מאיבריו ורקמותיו עדיין חיים^[128]. כמו כן ברור שמבחינת ההלכה, כמו בכל תפיסה משפטית-פילוסופית, הגדרת המוות כוללת בהכרח את ההנחה שהמצב המגדיר אותו הוא בלתי הפיך. אלא שנחלקו הפוסקים בימינו בקביעת האיבר או התיפקוד שהיעדרו המוחלט הוא הקובע את רגע המוות מבחינת ההלכה.

הפסקת פעילות הלב והנשימה יש הסבורים, שאדם מוגדר כמת רק לאחר הפסקת פעילות הנשימה ופעילות הלב, היינו רק 'מוות לבבי' הוא מות האדם לפי ההלכה^[129].

בשיטה זו נחלקו הפוסקים מה ייעשה עם החולה שאובחן כ'מוות מוחי' והוא עדיין מחובר למכשיר הנשמה - יש אומרים, שצריך לטפל בו בכל הטיפולים השגרתיים ותומכי-החיים עד שליבו יפסיק לפעום, או שעל כל פנים יש להשאיר את המצב הטיפולי כפי שהוא, אך אסור לנתקו ממכשיר הנשמה. היינו שלפי שיטה זו דינו של אדם במצב של מוות מוחי כחי הנוטה למות, ולא כמת, ואף לא כגוסס^[130]; יש מי שכתב, שבמקרה כזה יימנעו מכל טיפול, כולל אנטיביוטיקה וניטור, ובוודאי לא יבצעו החייאה במקרה של דום לב^[131]; ויש אומרים, שבמצב כזה מותר לנתקו בהדרגה ממכשיר ההנשמה כדין מסיר המונע, וממילא יפסיק לבו לפעום בתוך מספר דקות, אלא שלפני כן אסור לקרב מותו בידיים על ידי הוצאת איברים מגופו להשתלה^[132].

לכל הדעות יש קדימות לחולים קשים אחרים על פני אדם במצב של מוות מוחי, ולפיכך אם יש מחסור במיטות ביחידה לטיפול נמרץ, יש להעביר את האדם המונשם במצב של מוות מוחי למחלקה רגילה^[133].

הפסקת פעילות מחזור הדם יש מי שסבור, שהפסקת פעילות מחזור הדם הוא הסימן העיקרי למוות, שכן מבואר במקורות רבים בתורה ובחז"ל שהדם הוא הנפש, ושהוצאת דם היא נטילת נפש. כמו כן הרס של איברים מסויימים, שחז"ל הגדירו אותם כאיברים שהנשמה תלויה בהם, מגדירה את מות האדם, והכוונה ללב למוח ולכבד^[134], כאשר הרס זה נגרם עקב אי-זרימת דם לאותם איברים, אף על פי שעדיין יש זרימת דם בחלקים אחרים של הגוף. אלא שנסתפק בשיטתו אם צריך דווקא שכל שלושת האיברים הללו ימותו כדי להגדיר אדם כמת, או די שאחד מהם ימות^[135]. אכן שיטה זו קשה להולמה, שכן ברור שהיעדר זרימת דם גורמת או מגדירה את מות האדם, אך מהיכן הראיה שכל עוד יש זרימת דם, האדם בהכרח מוגדר כחי? ועוד, שמשמע ממקורות התלמוד ששלושת האיברים המוגדרים כאיברים שהנשמה תלויה בהם אינם אלא דוגמאות, ולא משמע שהם בדווקא; ועוד, שמשמע מהסוגיות שהגדרת איברים שהנשמה תלויה בהם באה כדי להגדיר את חשיבותם ביחס לאיברים אחרים, אך לא על מנת לקבוע את רגע מותו של האדם. ומכל מקום לא מצינו מי מהפוסקים שהגדיר בדרך זו את רגע המוות^[136].

הרס המוח כולו יש מי שסבור, שהמוח הוא האיבר הקובע את הגדרת החיים והמוות, ולפיכך הרס המוח כולו, על כל מרכיביו ותאיו, הוא הסימן ההכרחי למוות^[137]. ואמנם מצינו במקורות חז"ל, שפגיעה אנושה במוח מביאה למותו של האדם, כגון 'ויך את המצרי וגו'^[138], מגריפה של טיט נטל, והוציא את מוחו^[139]; טוב שבנחשים רצוץ את מוחו^[140]; פתקיה בריש מוחה וקטליה^[141]; פרחי כהונה מוציאין אותו חוץ לעזרה ומפציעין את מוחו בגזירין^[142]; תרנגול שנסקל בירושלים על שהרג את הנפש, שניקר קדקדו של תינוק במקום שהמוח רופף, וניקב את מוחו^[143].

הפסקת פעילות הנשימה יש הסבורים, שרגע המוות מבחינת ההלכה נקבע בהיעדר נשימה עצמונית, ואפילו יש עוד פעימות לב, ובתנאי שהוכח שדבר זה הוא מוחלט ובלתי-הפיך^[144].

על פי תפיסה זו, הדבר הקובע הוא היעדר התיפקוד של הנשימה, אשר לפי התורה ולפי חז"ל הוא המגדיר את החיים והמוות^[145]. ואמנם בעבר נהגו לקבוע את המוות רק על פי בדיקת הנשימה, היינו שהיו מניחים על חוטמו של האדם נוצה דקה, ואם אינו זז, בידוע שהוא מת^[146], ולא כתב שנהגו לבדוק את לבו או את צדעיו או את דפקיו, אף שמדובר שם בהנחיה מעשית של קביעת רגע המוות. אכן, מכיוון שיש מצבים רבים בהם היעדר הנשימה הוא מצב הפיך, נדרשת על פי ההלכה הוכחה שאכן היעדר הנשימה הוא בלתי הפיך. דבר זה תלוי בהבנת הרופאים ובידיעותיהם בכל דור, ולפיכך ניתן לקבוע דבר זה על ידי הוכחה שהלב חדל לתפקד, או שניתן לקבוע זאת על ידי הוכחה שמרכז הנשימה במוח חדל לתפקד לחלוטין.

בשיטה זו, יש מי שסבורים שעיקר הטעם לקביעת המוות הוא מדין "הותז הראש בכוח"^[147]; ויש הסבורים, שעיקר הטעם הוא היעדר נשימה עצמונית באופן בלתי הפיך^[148]. ומכל מקום, על פי גישה זו נחשב האדם כמת בעצם העובדה שאין הוא נושם באופן עצמוני, ואף איננו עתיד לנשום באופן עצמוני לעולם. זו הגדרה הלכתית, הנובעת מפרשנות של פסוק בתורה ושל עמדת חז"ל. העובדה שיש איברים אחרים שממשיכים לפעול, איננה מעלה ואיננה מורידה ביחס להגדרת מצבו של האדם אם הוא חי או מת.

יש שהטילו ספק במהימנות המדעית-רפואית לקביעת המוות המוחי. אכן, יש להדגיש, כי ללא ספק בטוחה כיום האבחנה הזו מבחינה רפואית יותר מאשר מהימנות קביעת המוות הנשימתי-לבבי שהיתה בימי קדם ועד לשנים האחרונות, ובכל זאת קבעו האחרונים באופן נחרץ, שאם מתקיימים סימני המוות המקובלים על פי ההלכה, אין להתחשב במקרים נדירים של טעויות הרופאים, ואין לשנות את עצם ההגדרה עקב כך^[149]. מן הראוי לציין, כי מצב כזה שהיה ידוע לחז"ל ולפוסקים, הוגדר רק לאחרונה בעולם הרפואה המודרני, אשר הכיר בתיסמונת של חזרה לחיים לאחר החייאה לבבית מלאה וקביעת מוות לבבי על פי כל הכללים המקובלים. התיסמונת תוארה לראשונה בשנת 1982, ומאז דווחו 25 מקרים כאלו בספרות המקצועית, אם כי קרוב לוודאי שמספר המקרים הוא רב יותר, אלא שלא כל המקרים מדווחים בספרות המקצועית^[150].

קביעת רגע המוות לפי קני-מידה מוחיים, כאשר ההתייחסות היא להיעדר מוחלט ובלתי הפיך של נשימה עצמונית, איננו מהווה שינוי בהלכה. שכן לפי גישת הפוסקים המקבלים הנחה זו, לא חל שינוי בהגדרה ההלכתית אלא רק באמצעים 'הטכניים' לקביעת המצב.

בהגדרת מות האדם לפי קנה מידה של היעדר נשימה אין חשיבות עקרונית למוח כשלעצמו, אלא רק באותה מידה שהמוח מפקח על פעולות הנשימה. לפיכך, גם אם יש חלקים מסויימים במוח שבו התאים עדיין חיים, כגון תת-הרמה^[151], אין זה משנה את הגדרת המוות לפי תפיסה זו. בכך נבדלת עמדת ההלכה על פי תפיסה זו מהעמדה של המוות המוחי בהגדרות הרפואיות והמשפטיות, שעל פיהן המוח כשלעצמו הוא הקובע אם האדם חי או מת.

לשיטה זו ברור שמותר, ואף צריך לנתק אדם שנקבע במת מוות מוחי, שכן דינו כמת לכל דבריו, ואין לעכב את קבורתו מדין בל תלין^[152].

רקע אתי

קביעת העקרון של מות האדם לאור העובדה, שרגע המוות נקבע בתוך תהליך ביולוגי מתמשך, ברור שקני המידה העקרוניים לרגע מוות כזה הם חברתיים-פילוסופיים-דתיים-משפטיים ולאו דווקא מדעיים. היינו, ההחלטה העקרונית ביחס לתיפקוד(ים) או לאיבר(ים) שהפסקת תיפקודם המוחלט והבלתי-הפיך קובע את מותו של האדם, למרות שבאותה עת יש בגופו עדיין רקמות ואיברים חיים, היא החלטה התלויה בתפיסות ערכיות ודתיות ובהשקפות עולם. יחד עם זאת חייב הגורם החברתי המוסמך לקבוע את העקרון של מות האדם בהתייעצות עם גורמי הרפואה והמדע ביחס למשמעות התיפקודים החיוניים של איברים שונים, ביחס לנתונים הרפואיים הקובעים את הבדיקות המתאימות לתיפקוד, וביחס להוכחת אי-ההפיכות של הקביעה. אי לכך, השילוב בין עקרונות ערכיים לבין נתונים מדעיים הם הקובעים את רגע מותו של האדם בתוך התהליך הביולוגי של המוות.

מרכיבים רעיוניים של מות האדם מבחינה רעיונית יש צורך בשלושה מרכיבים על מנת לקבוע את העקרון המנחה את שעת המוות: תפיסת-יסוד מושגית והגדרה ערכית של משמעות רגע המוות; קני-מידה מעשיים לאישור מצב מות האדם; מבחנים רפואיים מוגדרים ומדוייקים לאישור קיומם של התנאים המגדירים את מות האדם.

שינויים בקביעת רגע המוות בעבר הוגדר רגע מותו של אדם בהיעדר תיפקוד נשימתי ולבבי. בשנים האחרונות התקבל במרבית מדינות העולם קנה-המידה המוחי כקובע את רגע המוות. יש לציין, שמבחינה היסטורית התקבל קנה-המידה הזה בגין צרכים מתחדשים ומשתנים - התפתחות אמצעי החייאה משוכללים, והתפתחות השתלת איברים. רק כעשר שנים לאחר קביעת קני-המידה הרפואיים למוות מוחי ניתנו צידוקים פילוסופיים ואחרים לתפיסה הרואה במות המוח כולו את מותו של האדם^[153].

תפיסת היסוד הפילוסופית מאחורי קביעת קני-המידה המוחיים כרגע מותו של האדם מבוססים על ההנחה שהמוח כולו, כולל גזע המוח, מהווים את המקור לאישיותו של האדם מבחינת ההכרה, החשיבה, הרצון והרגש, ואת המוקד האינטגרטיבי של כל תיפקודי הגוף החיוניים לחיים. בכך מהווה המוח כולו את היסוד לאדם השלם כיחידה אחת. בהיעדר תיפקוד מוחי כולל אין עוד תיפקוד מתואם של חלקי הגוף השונים, אלא מקבץ מקרי של תיפקודים בודדים של חלקים חיים בגוף^[154].

רוב ומיעוט בהגדרת רגע המוות בחברה פלורליסטית יש מקום לקביעה מקובלת ומוסכמת של רגע המוות לצרכים חברתיים (ירושה, רציחה, הפסקת טיפול, שימוש באיברים להשתלות וכיו"ב) בדרך של חקיקה, אך יש גם מקום להתחשב בדעת מיעוט ערכי המגדיר לעצמו את רגע המוות באופן חורג מהנורמה שנקבעה על ידי הרוב^[155]. ואמנם יש אנשים בציבור הרחב המתנגדים לקביעת המוות המוחי בגלל סיבות רגשיות ותרבותיות שונות, כגון עצם התחושה שגוף חם עם לב פועם לא יכול להיחשב כמת. עוד יש המתנגדים לקביעת רגע המוות על סמך קני-מידה מוחיים מחשש למדרון החלקלק, היינו החשש ששינויים שרירותיים בהגדרת רגע המוות יכולים להוביל לשינויים נוספים, כגון קביעת רגע המוות בעת היעדר תיפקוד מוחלט של המוח הגדול, אפילו בנוכחות פעילות תקינה של גזע המוח (היינו המשך נשימה, ולא רק המשך פעילות הלב). ואמנם, בשנים האחרונות יש פילוסופים ואתיקאים שהציעו להקדים את רגע המוות, ולקבוע את מותו של האדם עם הפסקת פעולת המוח הגדול בלבד, שכן זהו המבנה המייצג את טבעו וייחודו של האדם. במצב זה יש עדיין תיפקוד של גזע המוח, כך שהנשימה עדיין מתקיימת. מצבים אלו כוללים חולים במצב של 'צמח'^[156], מצבים מתקדמים מאד של שטיון^[157], ויילודים חסרי מוח^[158]. גישות אלו מעוררות דאגה למדרון חלקלק, שבו ייקבעו הגדרות משתנות לרגע המוות חדשות לבקרים בהתאם לצרכים חברתיים שונים. עוד יש שלא קיבלו את ההגדרה המקובלת של מוות מוחי לאור העובדה שעל פי הבדיקות הרפואיות המוסכמות לקביעת המוות המוחי אין הוכחות שהמוח כולו על כל מרכיביו ותאיו אמנם מת, אלא רק שהמוח הגדול והחלקים העיקריים של גזע המוח מתו^[159].

מכל מקום, גם אם יש מקום להתחשב בעמדה הערכית של משפחת אדם במצב מוות מוחי אשר מבקשת שלא לנתקו ממכשיר ההנשמה, אין הצדקה להשאירו ביחידה לטיפול נמרץ כאשר יש חולים קשים אחרים הזקוקים למקום ביחידה כזו^[160].

בלבול מושגים גם לאחר כמה עשרות שנים של שימוש בקני-מידה מוחיים לקביעת מותו של האדם עדיין קיים בלבול מושגי ביחס להגדרה זו, וכמעט כולם מדברים עדיין על 'מוות מוחי', דבר המעיד על ספקות בקבלת המושג כמוות "שגרתי". שהרי בעת קביעת מות האדם לפי קני מידה לבביים לא מדברים על "מוות לבבי" אלא על "מוות" סתם. בלבול זה קיים לא רק בציבור הרחב, אלא גם בין אנשי המקצוע - רופאים, אחיות, ועובדי בריאות אחרים^[161]. אין ספק, שאם מקבלים את מות המוח כולו כמצב מותו של האדם יש להימנע מאבחנה של 'מוות מוחי', ויש לדבר על 'מוות'^[162].

רקע משפטי

הגדרה כללית בדרך כלל נקבע רגע המוות המשפטי בהתאם להגדרה המדעית-רפואית, ואין המוות מהווה נושא להגדרה משפטית מיוחדת. המוות מבחינת המשפט הוא תום החיים הנקבע לפי מבחנים פיסיולוגיים בהתאם להגדרה של מדע הרפואה. תעודת פטירה או עדות רופא מומחה ביחס למותו של אדם משמשת בדרך כלל בסיס לקביעת עובדה זו. אכן, לאור השינויים בהגדרת המוות שחלו בשנים האחרונות, נדונה השאלה הזו גם מבחינה משפטית, ונקבעו הנחיות ברורות בנידון.

חוק, פסיקה ותקנות במדינת ישראל אין חוק-כנסת המתייחס לקביעת תום החיים ורגע המוות. אכן, בפסיקת בית המשפט העליון^[163] נקבע כי קני המידה הרפואיים הקובעים 'מוות מוחי' הם גם קובעים את רגע המוות מבחינה משפטית.

המנהל הכללי של משרד הבריאות פרסם הנחיות בנושא קביעת רגע המוות^[164].

רֶגַע הַמָּוֶת - נספחים

נספח א: בדיקות לקביעת רגע מוות מוחי

קביעת רגע המוות על פי קנה-מידה מוחי ('מוות מוחי') מוגדר כאיבוד מוחלט, מלא ובלתי-הפיך של כל פעילות המוח, כולל גזע המוח. לשם כך יש להוכיח את הסיבה לנזק החמור והבלתי-הפיך של המוח; לשלול נוכחות סיבות הפיכות למצב כזה, כגון, הפרעות חמורות במאזן חומצי-בסיסי, במאזן המלחים, או בתיפקודים הורמונליים; לשלול הרעלות שונות ונוכחות תרופות מדכאות פעילות עצבית בדמו של הנבדק; ולוודא שהבדיקות נערכות בטמפרטורת גוף מעל 32 מעלות צלסיוס (או 90 מעלות פרנהייט)^[165].

המוות המוחי נקבע רק בנוכחות שלושה ממצאים הכרחיים: תירדמת או חוסר תגובה מוחלט לעצמו ולסביבתו; היעדר מוחלט של החזרים^[166] של גזע המוח; והיעדר מוחלט של נשימה עצמונית^[167].

בדיקת התירדמת או היעדר תגובה מוחלט לגירויי כאב נעשית בעיקר על ידי בדיקת החולה לתגובת כאב חזק^[168].

הבדיקה להחזרים של גזע המוח כוללת בדיקת גודל האישונים ותגובתם לאור; תנועות גלגלי העינים בתגובה להטיה מהירה של הראש^[169], ובעיקר בתגובה לגירוי האוזן על ידי מי-קרח^[170]; תגובת שרירי ארובת העינים לגירוי הקרנית^[171]; תגובת הקאה ותגובת שיעול לגירוי הלוע והסימפונות^[172].

הבדיקה להיעדר נשימה עצמונית נעשית על ידי ריווי רקמות החולה בחמצן, ניתוקו ממכונת ההנשמה תוך הזרמת חמצן דרך הצינור בקנה-הנשימה^[173], ובדיקת נשימתו בתוך 10-8 דקות (לאחר שהלחץ החלקי של דו-תחמוצת הפחמן בדם העורקי הגיעה ל-60 מ"מ כספית)^[174].

כאשר החולה סובל מפציעות נרחבות בפנים, או שהוא סובל מהפרעות קודמות באישונים, או שהוא סובל מהפרעות נשימתיות חמורות קודמות, או שהוא נתון להשפעת תרופות המשפיעות על ההכרה והעירנות, לא ניתן לקבוע בוודאות את מות המוח באמצעות הסימנים שנימנו לעיל.

במקרים אלו, ובכל מקרה שנדרשת אבחנה מהימנה יותר למצב המוות המוחי, ניתן להשתמש במבחני עזר מעבדתיים שונים. החוקרים הציעו שתי קבוצות של בדיקות עזר: א) מבחנים המוכיחים היעדר זרימת דם במוח, כאשר ידוע שאי-זרימת דם למוח של אדם מבוגר במשך כ-10 דקות מביא להרס בלתי-הפיך של תאי המוח, בתנאי שטמפרטורת הגוף היא תקינה; ב) מבחנים המוכיחים היעדר תיפקוד חשמלי באזורי מוח שונים, ובעיקר בגזע המוח.

1. מבחנים המוכיחים היעדר זרימת דם במוח: מיפוי מוח בעזרת חומר רדיואקטיבי המוזרק לווריד של החולה^[175]. הבדיקה נחשבת כאמינה, ואיננה מלווה בסיבוכים כלשהם. בדיקה זו ניתנת לביצוע ליד מיטת החולה, ללא צורך בטלטולו למקום אחר^[176]; צילומי הדמייה ממוחשבים של המוח ושל כלי הדם המוחיים בטכניקות שונות^[177]. המשותף לבדיקות אלו הוא היותן בלתי-פולשניות, ללא סיבוכים ידועים, ועם דיוק במידה רבה של המצב האנטומי של המוח. בעזרת חלק מהבדיקות הללו ניתן לקבוע גם את זרימת הדם במוח. החסרון של הבדיקות הללו הוא הצורך לטלטל את החולה אל המכונות המבצעות את הבדיקות הללו^[178]; בדיקת זרימת דם מוחי בתגובה לגירויי קול באמצעות דופלר דרך עצמות הגולגולת^[179]. בדיקה זו היא בלתי-פולשנית, לא גורמת לתזוזת החולה, ניתנת לביצוע ליד מיטת החולה, והתוצאות נחשבות למהימנות מאד. כמו כן מועילה בדיקה זו לאישרור מות המוח גם בנוכחות רמות גבוהות של תרופות המדכאות את פעילות המוח. אך בדיקה זו דורשת מיומנות וניסיון רב^[180]; צילום כלי הדם וזרימת הדם במוח^[181]. בדיקה זו היא מהימנה, אך פולשנית עם גורמי סיכון ניכרים לנבדק^[182].

1. מבחנים המוכיחים היעדר תיפקוד חשמלי באזורי מוח שונים, ובעיקר בגזע המוח: בדיקת הפעילות של גלי המוח החשמליים^[183]. יש צורך בצורה מיוחדת של הבדיקה הזו לקביעת המוות המוחי^[184]. בדיקה זו היתה אחת הבדיקות הראשונות לאישור מות המוח, אך היא איננה מקובלת עוד בשנים האחרונות^[185]; בדיקת התגובה החשמלית של גזע המוח לגירוי שמיעתי באוזן^[186]; בדיקת התגובה החשמלית המוחית לגירוי חשמלי של עצב היקפי ביד^[187].

כדי לוודא שאכן מדובר במצב בלתי הפיך של מות המוח, כאשר הבדיקות שנימנו לעיל הדגימו היעדר מוחלט של פעילות המוח כולו, מומלץ לחזור על כל סדרת הבדיקות שנימנו לעיל כעבור 6 שעות לאחר טיפול מלא ופעיל.

קני-המידה הקליניים לקביעת המוות המוחי בילדים מעל גיל שבוע ימים נקבעו על ידי מספר גופים רפואיים ומשפטיים לאומיים בארה"ב^[188]. הנתונים הדרושים לקביעה זו כוללים את הנתונים הקליניים הדרושים במבוגר, בתוספת מבחני עזר ותקופות המתנה לאישור המצב כבלתי הפיך בהתאם לגילו של הנבדק:

בין 7 ימים לבין 2 חדשים - שתי סדרות של בדיקות קליניות יחד עם מבחן היעדר נשימה, בתוספת שתי בדיקות של תרשים חשמלי של המוח, במירווח של 48 שעות בין הבדיקות.

בין 2 חדשים לבין 12 חדשים - כנ"ל במירווח של 24 שעות בין הבדיקות, אלא אם כן בוצעה בדיקת מיפוי מוח, אשר הדגימה היעדר זרימת דם למוח.

מעל 12 חדשים - שתי סדרות של בדיקות קליניות יחד עם מבחן היעדר נשימה במירווח של 12 שעות ביניהם.

קביעת מוות מוחי ביילודים בשבוע הראשון לחייהם הוא קשה ביותר, שכן שתי הדרישות הבסיסיות להגדרת מצב זה כמעט בלתי אפשריים לאיבחון מדוייק, היינו הקביעה של היעדר כל פעילות מוחית, והקביעה שהתהליך הוא בלתי הפיך. לפיכך, ישנן הסתייגויות רבות בקשר לקביעת מוות מוחי ביילודים^[189].

נספח ב:

חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות בנושא קביעת מוות מוחי

במשך השנים נוסחו הנחיות משרד הבריאות בנושא זה מספר פעמים, עם הבדלים קטנים בלבד:

חוזר המנכ"ל פרופ' ר. גז'בין, מיום 7.2.69

חוזר המנכ"ל פרופ' ד. מיכאלי, מיום 11.12.86

חוזר המנכ"ל פרופ' י. לס, מיום 29.11.87

חוזר המנכ"ל, ד"ר מ. אורן, מיום 30.4.96

להלן נוסח חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות מס' 10/96 (מיום 30.4.96), בתוספת התיקון בחוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות, מס' 16/96 (מיום 26.6.96):

3. הליך קביעת המוות המוחי

3.1 אבחנת מוות מוחי תיקבע פה אחד ע"י שני רופאים.

3.2 הצוות יכלול רופא מומחה משתיים מתוך שלוש קבוצות המקצועות הבאים, אחד מכל קבוצה:

נוירולוגיה או נוירוכירורגיה;

הרדמה או טיפול נמרץ;

רפואה פנימית, רפואת ילדים או קרדיולוגיה;

ובתנאי שבין הקובעים אין נציג של המחלקה שטיפלה בחולה קודם לקביעת מותו או נציג יחידת או מחלקת השתלות.

3.3 אבחנת המוות המוחי תיקבע ע"י כל אחד מרופאי הצוות בעזרת רשימת המבחנים הנתונה בסעיף 4 דלהלן.

3.4 כל אחד משני רופאי הצוות ימלא ויחתום בנפרד את טופס המבחנים והאבחנה אשר יצורף לגליון החולה.

3.5 לא הגיע צוות הרופאים לאבחנה פה אחד, יתכנס הצוות מחדש כעבור 6 שעות, יעריך את המבחנים מחדש והאבחנה תיקבע פעם נוספת.

3.6 צוות הרופאים המוסמך לקבוע את אבחנת המוות המוחי, יזומן לקבוע אבחנה זאת ע"י מנהל בית החולים או ע"י רופא אשר יוסמך על ידו לכך.

3.7 מנהל מחלקה או רופא מומחה אשר יוסמך על ידו לכך ואשר מחלקתם טיפלה בחולה במצב אנוש אשר מוצו לגביו כל אמצעי הטיפול המקובלים ויש לגביו חשד כי מת מוות מוחי, יפנה למנהל בית החולים או למוסמך על ידו ויבקש זימון צוות הרופאים לשם קביעת האבחנה.

3.8 נקבעה אבחנת מוות מוחי, יופסק הטיפול הרפואי בחולה.

3.9 אם יש צורך ואפשרות רפואית בנטילת איבר מן הגופה לשם השתלה, תמשכנה הפעולות הרפואיות בנפטר עפ"י צרכי פעולה זאת ולשם קיום חיוניות האיברים, ע"י סגל רופאי המחלקה המטפלת.

הרשאה לנטילת איבר מגופת נפטר אינה חלק מנוהל זה. ההרשאה תינתן ע"י מנהל בית החולים או מי שהוסמך על ידו לכך לאחר שייקבע המוות המוחי.

4. מבחנים לקביעת מוות מוחי

4.1 אבחנה סיבתית לנזק המוחי - חייבת להיות חד-משמעית. כתנאי מוקדם לשקילת אבחנת מוות מוחי, תחשבנה אחת מהאבחנות הסיבתיות הבאות:

חבלת ראש קהה או חודרת חמורה;

דמם תוך מוחי קשה;

נזק מוחי אנוכסי חמור כגון לאחר דום לב, חנק או טביעה;

גידולי מרכז העצבים התחומים למוח בלבד.

4.2 זיהוי גורמים העשויים להטעות - מציאות גורמים אלה חייבת להשלל ובנוכחות אחד מהם תדחה עריכת המבחנים עד שלילת הגורם העשוי להטעות או עד העלמו. המצבים העשויים להטעות הם:

4.2.1 טמפרטורת גוף של 32 מעלות צלזיוס ומטה;

4.2.2 לחץ דם 90 מ"מ כספית ומטה (מגיל 3 שנים ואילך);

4.2.2 לחץ דם 80 מ"מ כספית ומטה (בגילים בין 3-1 שנים);

4.2.2 לחץ דם 70 מ"מ כספית ומטה (בגילים בין 1 חודש ל-12 חודשים);

4.2.2 לחץ דם 60 מ"מ כספית ומטה (בגילים מ-0 ועד גיל חודש);

4.2.3 השפעת תרופות או סמים המדכאים פעולה עצבית;

4.2.4 הפרעה מטבולית קשה העלולה להשפיע על מצב ההכרה, כגון אורמיה או אי ספיקת כבד.

4.2.5 בנוכחות עדות חד-משמעית להעדר זרימת דם מוחית במשך חצי שעה לפחות, לא יהוו סעיפים 4.2.3 ו-4.2.4 שלעיל הורית נגד לקביעת מוות המוח.

4.3 המבחנים ההכרחיים - אלה יערכו רק כאשר תהיה האבחנה הסיבתית ודאית, כאמור בסעיף 4.1 ותישלל מציאות גורם העלול להטעות, כאמור בסעיף 4.2. מבחנים אלה הם מצטברים וכולם חייבים להתמלא.

4.3.1 החולה שרוי בחוסר הכרה עמוק - אינו פוקח עיניים, אינו נע עצמונית ואינו מגיב לגירוי מכאיב בתנועת שרירי הפנים אך עלול להגיב בתנועות שהן החזרים שדרתיים.

4.3.2 אין אצל החולה פרכוסים מכל סוג שהוא.

4.3.3 לא ניתן להפיק אצל החולה אף לא אחד מהחזרי גזע המוח כדלקמן - תגובת אישון לאור, החזר הקרנית, החזר אוקולו-צפאלי, החזר אוקולו-וסטיבולרי, החזר הקאה והחזר שיעול.

4.3.4 אין לחולה נשימה עצמונית - מבחן זה יבוצע לאחר שיתר המבחנים יימצאו חיוביים. החולה יחשב כחסר נשימה עצמונית לאחר מבחן שיבוצע כדלקמן:

1. החולה יונשם בעזרת המנשם ב-100% חמצן במשך 10 דקות;

1. החולה ינותק מהמנשם ל-5 דקות ובזמן זה יוזרם חמצן בקצב של 3 ליטר לדקה אל הצנטר שבקנה הנשימה. במשך 5 דקות אלה יוקפד להשגיח על אפשרות הופעת תנועות נשימה כשלהן. אם תופיע תנועת נשימה כשלהיא יופסק המבחן;

1. בדיקת הגזים בדם העורקי בתום תקופת הניתוק חייבת להראות לחץ חלקי של חמצן של 50 מ"מ כספית לפחות;

1. לחץ חלקי של פחמן דו-חמצני בדם בתום תקופה זאת, חייב להיות 60 מ"מ כספית לפחות ובחולה עם מחלת ריאות כרונית או אי-ספיקת לב - 70 מ"מ כספית לפחות;

1. לא יתמלא תנאי ג' - יש לחזור על המבחן כעבור 30 דקות.

1. לא יתמלא תנאי ד' - יש לחזור על המבחן כעבור 30 דקות ולוודא כי אין תנועות נשימה עצמונית אשר הלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני הוא מעל 50 או 70 מ"מ כספית כמפורט לעיל.

4.4 מבחני עזר - מבחנים אלה יש לערוך במקרים הבאים:

קיים ספק כלשהוא לגבי האבחנה הסיבתית לנזק המוחי, כאמור בסעיף 4.1;

אין אפשרות לערוך אחד או יותר מהמבחנים שבסעיף 4.3.

4.4.1 אנגיוגרפיה של כלי הדם המוחיים. הוכח כי אין זרימת דם למוח בכל עת לאחר קרות הנזק - תיקבע אבחנהת מוות מוחי.

4.4.2 אנגיוגרפיה בעזרת איזוטופים - הוכח בשיטה זאת כי אין זרימת דם למוח 6 שעות לאחר קרות הנזק - תיקבע אבחנת מוות מוחי.

4.4.3 אלקטרואנצפלוגרפיה ברגישות מירבית - חוסר פעילות חשמלית בתום 6 שעות לאחר קרות הנזק, תיחשב כמוות מוחי.

4.4.4 תגובה מעוררת של גזע המוח (BAER) - חוסר תגובה לגירויים בתוך 6 שעות לאחר קרות הנזק, תיחשב כמוות מוחי. זאת בתנאי שהבדיקה בוצעה בתנאים הבאים:

1. לא היתה לחולה חרשות לפני הפגיעה;

1. נשללה חבלה בבסיס הגולגולת אצל החולה;

1. הבדיקה מבוצעת בעוצמה של + 15 dB;

1. במצב האידיאלי קיים גל I (שמקורו בעצב השמיעה) ונעדרים יתר גלי גזע המוח (II - V).

4.4.5 Transcranial Doppler - עדות להעדר זרימת דם בארבעת כלי הדם הגדולים למוח: שני העורקים הוורטברלים ושני עורקי התרדמת הפנימיים (החלק התוך-גולגולתי) במשך חצי שעה לפחות, תיחשב כמוות מוחי.

הערה: כאשר האבחנה הסיבתית היא נזק אנוכסי למוח, יש להסתמך על מבחני העזר שבסעיף 4.4 רק בתום 24 שעות לאחר קרות הנזק.

נספח ג:

פסק דין הרבנות הראשית לישראל

הרקע לפסק הדין

בחורף שנת תשמ"ה (ראשית שנת 1985) פנו מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' דן מיכאלי, ופרופ' סהר, אז מנהל המחלקה הנוירוכירורגית במרכז הרפואי שיבא בתל-השומר לרבנות הראשית לישראל בבקשה לקבוע את עמדת ההלכה ביחס להשתלות לב בישראל. הם הסבירו לרבנים הראשיים לישראל "כי מאחר ואין המדובר בשאלה רפואית, אלא בשאלה דתית: האם ניתן על פי ההלכה לקבל את מות מרכז הנשימה כמות של הגוף כולו"^[190].

הרבנות הראשית לישראל מינתה ועדת השתלות משותפת לרבנים ולרופאים, אשר היתה מורכבת משני הרבנים הראשיים לישראל דאז - הגר"א שפירא והגר"מ אליהו; וכן הרבנים הגר"ש ישראלי, הגרי"מ לאו, הגרש"י כהן, הגרד"ח שלוש, הגרז"נ גולדברג, וכן הרופאים ד"ר אברהם שטינברג וד"ר מרדכי הלפרין. הגרא"י וולדינברג התבקש והסכים להשתתף בדיוני הוועדה הנ"ל, אך מסיבות השמורות עמו לא בא מעולם לישיבות ולדיונים^[191].

הוועדה הנ"ל קיימה מספר דיונים פנימיים, ונעזרה בייעוץ רפואי מקצועי של מומחים בתחומי הנוירולוגיה, ההרדמה, הכירורגיה, הקרדיולוגיה וההשתלות בישיבות שהתקיימו במרכז הרפואי הדסה עין כרם ובמרכז הרפואי שערי צדק בירושלים. כמו כן נעזרה הוועדה בייעוצו של פרופ' חיים סומר מבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, שהוא מומחה בינלאומי בתחום הנוירו-פיסיולוגיה.

מסקנות הוועדה הנ"ל הוצגו בפני מליאת מועצת הרבנות הראשית לישראל ביום ב' דר"ח מרחשוון תשמ"ז (3.11.1986), ומועצת הרבנות הראשית אישרה פה אחד את המלצות הוועדה ומסקנותיה. פסק ההלכה הזה התפרסם בכתבי עת אחדים^[192]. העמדה ההלכתית של הרבנות הראשית לישראל בנידון הוסברה בהרחבה על ידי חלק מהמשתתפים בקבלת ההחלטה^[193].

להלן נוסח פסק ההלכה של הרבנות הראשית לישראל:

ב"ה, ירושלים השלמה ת"ו א' חשון תשמ"ז

מועצת הרבנות הראשית לישראל בישיבתה היום א' דר"ח מרחשון תשמ"ז אישרה פה אחד את המלצת ועדת ההשתלות כדלקמן:

1)

הרבנות הראשית לישראל נתבקשה על ידי משרד הבריאות לקבוע את עמדת ההלכה ביחס להשתלות לב בישראל. לשם כך מינתה הרבנות הראשית לישראל ועדה משותפת של רבנים ורופאים אשר למדה בעיון את ההיבטים הרפואיים וההלכתיים הנוגעים לשאלה. הועדה נעזרה בייעוץ וחוות דעת של גדולי הרופאים בתחום זה בבתי החולים הדסה ושערי צדק בירושלים.

2)

בתחילת עידן השתלות הלב (לפני 17 שנה) נפסק על ידי הגאון הרב משה פיינשטיין זצ"ל והרה"ר לישראל הגרא"י אונטרמן זצ"ל לאסור השתלת לב מדין רציחה כפולה של התורם והמושתל כאחד.

ב-10 השנים האחרונות חל שינוי יסודי בנתונים העובדתיים והרפואיים הנוגעים להשתלות לב כדלקמן:

1. הצלחת הניתוח אצל המושתל מגיעה לכ-80% של "חיי עולם" - (היוותרות בחיים לפחות שנה אחת אחרי ההשתלה), וכ-70% נשארים בחיים חמש שנים.

1. ניתן כיום לקבוע באופן אמין ובטוח שהפסקת הנשימה של הנפטר היא סופית ובלתי ניתנת לחזרה.

1. הובאו לפנינו עדויות שאף הגר"מ פיינשטיין זצ"ל התיר בזמן האחרון ביצוע השתלת לב בארה"ב, וכן ידוע לנו על רבנים גדולים המייעצים לחולי לב לעבור השתלת לב.

3)

מאחר והשאלה נוגעת לפיקוח נפש ממש, חובה עלינו להכריע בהלכה זו באופן ברור בבחינת יקוב הדין את ההר.

4)

בהסתמך על יסודות הגמרא ביומא (פה) ופסק החת"מ סופר חלק יורה דעה סימן של"ח, נקבע המות על פי ההלכה בהפסקת הנשימה. (וראה שו"ת אגרות משה חלק יורה דעה ח"ג סי' קל"ב). לכן יש לוודא שהנשימה פסקה לחלוטין באופן שלא תחזור עוד.

זאת ניתן לקבוע על ידי הוכחת הרס המוח כולו כולל גזע המוח שהוא הוא המפעיל את הנשימה העצמית באדם.

5)

המקובל בעולם הרפואה שקביעה כנ"ל (בסעיף 4) דורשת 5 תנאים:

1. ידיעה ברורה של סיבת הפגיעה.

1. הפסקה מוחלטת של הנשימה הטבעית.

1. הוכחות קליניות מפורטות שאכן גזע המוח הרוס.

1. הוכחות אובייקטיביות על הרס גזע המוח באמצעות בדיקות מדעיות כגון BAER.

1. הוכחה שהפסקת הנשימה המוחלטת ואי-פעילות גזע המוח נשארים בעינם למשך 12 שעות לפחות, תוך כדי טיפול מלא ומקובל.

6)

לאחר שעיינו בהצעה לקביעת המוות כפי שהוצעה על ידי רופאי ביה"ח הדסה בירושלים בתאריך ח' תמוז תשמ"ה והוגשה לרבנות הראשית בתאריך ה' בתשרי תשמ"ז, אנו מוצאים אותה כיכולה להיות מקובלת על פי ההלכה אם תתווסף לה בדיקה אובייקטיבית מדעית (BAER) של גזע המוח.

7)

לאור האמור, הרבנות הראשית לישראל מוכנה להתיר השתלת לב (מנפגעי תאונה) במרכז הרפואי הדסה בירושלים בתנאים הבאים:

1. קיום כל התנאים לקביעת מותו של התורם כפי שאמור למעלה.

1. שיתוף נציג הרבנות הראשית לישראל כחבר מלא בצוות הקובע את מותו של התורם.

נציג זה ימונה על ידי משרד הבריאות מתוך רשימה שתוגש למשרד הבריאות על ידי הרה"ר פעם בשנה.

1. תינתן מראש הסכמה בכתב של התורם או משפחתו למתן תרומת הלב.

1. הקמת ועדת מעקב עליונה מטעם משרד הבריאות בשיתוף עם הרה"ר (review committee) לבדיקת כל מקרי השתלות הלב בישראל.

1. משרד הבריאות יקבע בתקנות ארציות את כל הנהלים הנ"ל.

8)

עד לקבלת התנאים המפורטים בסעיף 7 אין עדיין שום היתר לביצוע השתלות לב בישראל.

9)

אם יינתן היתר עפ"י התנאים המפורטים בסעיף 7, אזי תוקם ועדת מעקב של הרבנות הראשית שתפקידה לוודא מילוי מלא של תנאי ההיתר.

לפסק ההלכה הזה נוספו שני נספחים:

נספח מס' 1 - הנוהל לקביעת מוות מוחי שנכתב על ידי הסתדרות מדיצינית הדסה והוועד הרפואי שלו, בתוספת השינויים המתחייבים מהחלטת מועצת הרבנות הראשית בסעיפים 4.3.6 (היינו תוספת הצורך בבדיקת BAER, והגדרת התנאים המדעיים של בדיקה זו) ו-5 (היינו לצוות הקובע את המוות המוחי יש להוסיף נציג רפואי כונן מתוך רשימת המורשים לכך על ידי משרד הבריאות ע"פ החלטת מועצת הרבנות הראשית).

נספח מס' 2 - נכתב על ידי פרופ' חיים סומר, והוא כולל תיאור בדיקת BAER, ומשמעות תוצאות הבדיקה השונות ביחס לקביעת מות גזע המוח^[194].

נספח ד: עמדת מרן הגרש"ז אויערבאך זצ"ל

הרקע לפסק ההלכה

לאור המבואר בתלמוד^[195], שאשה מעוברת שמתה מוות טבעי, עוברה תמיד מת לפניה, ולאור הידוע כיום שניתן ליילד עובר חי מאשה מעוברת שנקבע לה מוות מוחי, משמע לכאורה שמוות מוחי איננו מות האדם מבחינה הלכתית^[196]. אכן, לאור העובדה שנשתנו התנאים הרפואיים בימינו, וקיימים כיום אמצעי החייאה משוכללים, כולל מכשירים להנשמה מלאכותית, עלתה השאלה שמא בזמנינו יתכן שמעוברת שמתה אך מטופלת בתנאי ההחייאה המודרניים תוכל ללדת עובר חי. לצורך זה ביקש הגרש"ז אויערבאך זצ"ל לבצע ניסוי בכבשה מעוברת, שראשה הותז כשהיא מחוברת למכונת הנשמה וליבה פועם כתיקנו, ולאחר כחצי שעה להוציא מקרבה טלה חי^[197]. עם קבלת תוצאות הניסוי התברר שאמנם מה שמבואר בתלמוד מתייחס לתנאים רגילים של מוות, אבל בתנאים של טיפול נמרץ ומכשירי הנשמה יתכן בהחלט שמעוברת המוגדרת כמתה תוכל ללדת עובר חי.

בשיטת הגרש"ז אויערבאך נאמרו והתפרסמו דברים רבים, אך הוא סמך ידו באופן מלא על הנוסח דלקמן^[198].

להלן נוסח פסק הההלכה של הגרשז"א זצ"ל^[199]:

1.

מות המוח, כפי שנקבע על ידי הרופאים כיום, איננו מספיק לקביעת מות האדם, ודינו כספק מת ספק גוסס. לכן אסור לקרב מיתתו של אדם כזה בכל דרך, ואסור להוציא ממנו איברים להשתלה כל עוד ליבו פועם, מחשש קירוב מיתתו של גוסס. ודבר זה אסור אפילו לצורך הצלת חולה בפנינו שבוודאי ימות.

לפיכך, בארץ ישראל, שאינם זהירים בכל הפרטים האמורים, והרי יודעים שחייבים להתנהג על פי ההלכה, אסור להיות מועמד לקבל תרומת איברים.

2.

במצבים הבאים יש שמותר להוציא איברים להשתלה, ויש שמותר להיות רק מושתל, מאדם שהרופאים קבעו מוות מוחי:

1. בחוץ לארץ, הואיל והרופאים והחולים רובם כולם נוכרים, שמתנהגים על פי המדע הרפואי והערכאות שלהם, מותר ליהודי להיות מושתל, ולקבל איברים להצלת נפשו, אפילו אם ידוע שתורם האיברים הוא יהודי^[200].

1. כשהותז הראש בפועל, או כשכל המוח נשפך החוצה, אף על פי שליבו פועם.

1. כשנקבע המוות המוחי לאחר שנעשו כל הבדיקות הרפואיות המקובלות כיום [אף שליהודי אסור לעשותם], שאז מותר להפסיק את מכשיר ההנשמה, והתברר שהחולה מוטל כאבן דומם ואינו נושם מעצמו, והמתינו עד לאחר הפסקת פעילות הלב ללא כל פעימה במשך חצי דקה, אם הצליחו להחיות את הלב, ניתן להשתמש באיברים להשתלה.

1. לוא יצוייר שבעתיד ימציאו בדיקה, אשר תוכיח בוודאות גמורה ובמהימנות מלאה ללא כל ספק, שכל תאי המוח מתו, ולאחר הפסקת מכשיר ההנשמה יראו בעיניים שאיננו נושם במשך שלושים שניות; ויחד עם זאת, ביצוע הבדיקה לא יפגע בדיני גוסס, היינו שהבדיקה לא תהא כרוכה בהזזת החולה, או בהחדרת חומר לגופו, יהא מקום לשקול אם המצב הזה זהה להותז הראש, ולהתיר ההשתלה ממת כזה, אף אם ליבו פועם^[201].

ראו גם

• מוות קליני

הערות שוליים