נוטה למות

נוטה למות, הנקרא גם גוסס, הוא חולה הנמצא בפרק המוות^[1], היינו במצב שהמוות יבוא בתוך זמן קצר ביותר.

בשנים האחרונות הפכה הבעיה של החולה הנוטה למות להיות הבעיה המוסרית-רפואית החמורה ביותר, והיא מעוררת ויכוחים סוערים בכל חלקי הציבור. מספר סיבות חברו יחדיו בשנים האחרונות, וגרמו להחרפה ניכרת בבעייתיות המוסרית של נושא זה:

1. הקידמה האדירה בידע המדעי-רפואי ובאמצעים הטכנולוגיים הביאה להדברת מחלות חריפות ומדבקות, אשר בעבר היוו את סיבות המוות העיקריות לתמותה בגילים צעירים. אי לכך התארכה תוחלת החיים הממוצעת באופן משמעותי. יתר על כן, הקידמה הטכנולוגית והרפואית מאפשרת כיום להאריך חיים בתנאים ובמצבים שבעבר היו בלתי אפשריים. דא עקא, הארכת החיים לא תמיד מביאה לשיפור מקביל באיכות החיים, ולפעמים סובלים הנותרים בחיים מהפרעות קשות בתיפקודי איברים שונים, כאבים פיזיים, תיפקוד שכלי לקוי, וסבל גופני ונפשי חמור.
2. מרבית האנשים מתים כיום בבתי חולים, או בבתי אבות, שהם סביבה זרה ומנוכרת להם, כשהם מחוברים למכשירים רבים, וכשהם מוקפים באנשים זרים ועסוקים. זאת בניגוד למצב בעבר בו רוב האנשים מתו בביתם, כשהם מוקפים באוהביהם, ונמצאים בסביבתם הטבעית והמוכרת להם. ברפואה המודרנית רבים הם האנשים המעורבים בטיפול בחולה הנוטה למות, כשהם בעלי רקע תרבותי והשקפתי שונה, ולפיכך הם מייצגים דעות שונות ביחס לשאלה מה ראוי לעשות לחולה הסופני, ומה בלתי ראוי לעשות לו.
3. חילון החברה, הקורא תגר על מושגים ועקרונות מתחומי הדת והאמונה בכלל, ועל עניינים יסודיים הנוגעים לנוטה למות בפרט.
4. הציבור בכללותו מעורב כיום במידה רבה יותר בבעיות המוסריות הנוגעות לרפואה בכלל ולנוטה למות בפרט. דבר זה בא לידי ביטוי במעורבות תיקשורתית כתובה ואלקטרונית, ובמעורבות משפטית וחקיקתית.
5. המשאבים המוגבלים ברפואה משליכים גם על הבעיות המוסריות הנוגעות לחולה הנוטה למות, ומהווים אחד השיקולים בתהליך קבלת ההחלטות ביחס לחולים סופניים, שכן חולים אלו נזקקים לטיפולים יקרים מאד.

הנושא נידון בעשרות ספרים; במאות הצהרות, הנחיות, חוקים ופסקי דין; ובאלפי מאמרים מקצועיים וציבוריים בתחומי הרפואה, הפילוסופיה, המשפט, החברה, והדת. אכן, למרות הדיונים הרפואיים, המוסריים, המשפטיים והדתיים הנרחבים בקרב ציבור המומחים והחולים, ובקרב האוכלוסיה בכללותה, אין אלא התייחסות מועטה לבעיותיות הכוללת של הנושא, ולהדרכה ומתן מידע מועיל בספרי הלימוד המרכזיים בכל תחומי הרפואה הנוגעים לטיפול בחולים הנוטים למות בשלהי המאה ה-20^[2].

הגדרות

לא מצינו כלל בחז"ל ובראשונים סימני גסיסה מה הם, אלא שלחברי חברא קדישא בעבר היתה קרוב לוודאי מסורת על סימני הגסיסה. יש מי שכתב, שלעניין סימני הגסיסה אין הרופאים מכירים בהם, ואולי הוא מחמת שמצד הרפואה אין חשיבות להגדרה מדוייקת, שכן אומות העולם אינם חוששים לקירוב מותו של הגוסס על ידי נגיעה קלה, אך אנשי חברא קדישא היו בקיאים בזה, ורופאים הרוצים לדעת יכולים להשתדל להיות אצל חולים כשנוטים למות, וללמוד את סימני הגסיסה^[3]. ואמנם, כיום לא ברורה ההגדרה של גוסס מבחינה רפואית- מעשית, ולכן בדרך כלל לא ניתן להגדיר מצב של חולה נוטה למות כגוסס, שכן על פי רוב לא ניתן לקבוע בוודאות שהמוות יבוא תוך זמן קצר, לאור אפשרויות הטיפול החדישות^[4]. ויש מי שכתב, שכל חולה שאין לו אלא חיי שעה, ואין בו הצלה ממש - דינו כגוסס^[5].

יש מי שכתב, שדרך גסיסה להיות שלושה ימים^[6], אך מצינו גם זמנים אחרים, כגון שלושה או ארבעה ימים^[7], או שני ימים או שלושה^[8], או מעט ימים^[9]; ויש מי שכתב, שגדרים אלו הם דווקא במצב טבעי, אבל בזמננו שיש אמצעים מלאכותיים להאריך חיי הגסיסה, אפשר להגדיר חולה כגוסס גם אם יחיה יותר ימים בגלל אותם אמצעים^[10].

יש אומרים, שמקור השם מלשון גססין^[11], שפירושו חזה, וכוונתו, שסמוך למיתתו מעלה האדם ליחה בגרונו מפני צרות החזה^[12]; יש אומרים, שהוא לשון מגיס בקדירה^[13], שהליחה מתהפכת בגרונו כמו המגיס קדירה, שמהפך מה שבקדרה^[14]; יש אומרים, שהוא מלשון גוסה^[15], שכוונתו בערבית הוצאת קול מהגרון לאחר מאכל כבד, ואף הגוסס מוציא קול מגרונו^[16]; ויש אומרים, שהוא מלשון גוס, שפירושו פיהוק, שדרך הנוטה למות לפהק כמו לפני שינה^[17].

על פי עקרונות ההלכה יכול הגוסס להיות בהכרה מלאה, ואף לדבר^[18]. הגוסס הרי הוא כחי לכל דבריו^[19], והיינו דווקא בעודו לפנינו^[20], ויש הלכות התלויות בהגדרה זו, כמבואר להלן; אבל רוב גוססים למיתה^[21], ויש הלכות התלויות בהנחה זו, כמבואר להלן.

מושגים עבריים

אנוש^[22], מושג המתאר את המצב הרפואי החמור, ללא משמעות הלכתית; גוסס^[23], מושג הלכתי המגדיר את מצבו של החולה הנוטה למות בשלבים האחרונים של חייו; חיי שעה^[24], מושג הלכתי המגדיר את מצבו של חולה בתקופה האחרונה של חייו; טריפה^[25], מושג המגדיר מחלה קטלנית; יציאת נשמה^[26], מושג המגדיר את רגעי החיים האחרונים; נוטה למות^[27], מושג המגדיר את השבועות או החודשים האחרונים; שכיב מרע^[28], מושג המגדיר מצב של מחלה סופנית, ותחושה סובייקטיבית של ההולך למות; תמותה^[29], הוא מושג מקביל לגוסס^[30].

בעברית המודרנית קיימים מושגים שונים המבטאים את מצבו של האדם בתקופת חייו האחרונה: חולה סופני^[31], חולה בסוף ימיו, חולה בקץ ימיו, או חולה בערוב ימיו. המושג המומלץ הוא חולה הנוטה למות^[32].

יחד עם חולה הנוטה למות נידונים בערך זה גם חולים מחוסרי הכרה; חולים במצב של "צמח"^[33]; ויילודים פגומים ביותר^[34].

מושגים הלכתיים

המושגים ההלכתיים השונים קשים ליישום מעשי בימינו משתי סיבות: האחת, בגלל הקושי בהבנת הגדרים ההלכתיים העקרוניים, וההבדלים בין המושגים השונים; והשנית, בגלל הקושי בהגדרה המעשית בימינו.

באשר להגדרות העקרוניות: הפוסקים ניסו לפרש את ההבדלים בין המושגים השונים, המשמשים להגדרה הלכתית של מצבים ושלבים שונים אצל החולים הנוטים למות. אכן, המושגים ההלכתיים השונים עדיין אינם ברורים ומוגדרים כל צרכם, ועדיין קשה לדעת מה ההבדל העקרוני והמעשי בין המושגים העיקריים שהשתמשו בהם חז"ל והפוסקים^[35]. להלן מספר דוגמאות:

שכיב מרע הוא חולה שתשש כוח כל גופו, וכשל כוחו מחמת החולי עד שאינו יכול להלך על רגליו בשוק, והרי הוא נופל על המיטה^[36], או כל חולה מסוכן, אף על פי שהולך על רגליו^[37]. יש מי שכתב, שאפילו אדם שהוא לכאורה בריא, או חולה שאין בו סכנה, אלא שאומר בפירוש שמרגיש שהגיע קיצו, דינו כשכיב מרע^[38].

ביחס להבחנה בין גוסס לטריפה^[39] - יש מי שכתב, שבטריפה כיוון שיש בו אחד מהטריפות שמנו חז"ל, אף על פי שהוא הולך על רגליו, הרי הוא כמת, שאי אפשר לו לחיות, ולא יתרפא מאותה מחלה^[40], אבל גוסס בידי אדם, אם לא אירע לו אחד מסימני הטריפה שמנו חז"ל, הרי הוא חולה שנחלש מאותם המכות שהכוהו בני אדם, ואפשר שיחיה, כי מיעוט גוססים נשארים בחיים^[41]. הבחנה זו קשה להבנה, שכן מה ההבדל בין גוסס בידי שמים לגוסס בידי אדם. ועוד קשה, שבימינו לא קיימים עוד ההבדלים הללו בתוחלת החיים; ויש מי שכתב, שיש חילוק גדול בין גוסס לטריפה, כי הטריפה הוא שיש לו חיסרון באיברים הפנימיים, אבל כל זמן שהוא חי הרי הוא ככל האדם, ומותר לגעת בו ולטפל בו ולהזיזו, וחייבים לרפאותו בכל דרך אפשרית, ולסלק ממנו היסורים, ולהאריך ימיו כמה שאפשר, אבל הגוסס הוא אדם שאין בו חיסרון באיבריו, וראוי מצד זה לחיות בלא קיצבה, אלא מצד שנגזרה מיתה על האדם הוא מוכרח למות, ולכן אסור להורגו, או לעשות כל פעולה שתקרב את מותו, ומכיוון שהוא חלש מאד צריכים להיזהר מליגע בו כשאין עוד שום רפואה עבורו^[42]. אכן חילוק זה לא יענה כראוי על ההבדל בין גוסס בידי אדם לטריפה^[43].

ביחס להבחנה בין גוסס לחיי שעה - יש מי שכתב, שחיי שעה הוא גם גוסס וגרוע מגוסס, שבגוסס רק רובם מתים, אבל בחיי שעה אין אפילו מיעוט שבמיעוט שנותר בחיים^[44]. מאידך, יש שהגדירו חיי שעה עד י"ב חודש כמו טריפה^[45]. ולפיכך קשה לדעת מה ההבדלים בין חיי שעה של מספר רגעים ושעות לבין גוסס; ומאידך מה ההבדל בין חיי שעה שיחיה מספר שבועות וחודשים לבין טריפה. ממקורות אחדים משמע שיציאת הנפש היא גדר גוסס^[46], אך לא נתבאר היטב מה ההבדל ביניהם.

באשר ליישום המעשי של ההגדרות לימינו - יש מי שכתב, ששיהוי יציאת הנשמה לא הזכירו חז"ל כמה הוא, כי היה פשוט להם, אך אין אתנו יודע עד מה^[47]; ובעניין גוסס כתבו פוסקי דורנו, שאין אנו בקיאים כיום בהגדרת המצב הזה באופן מעשי^[48]. יתר על כן, ברבות השנים נשכחו הסימנים המעשיים של חלק מהמושגים השונים. כמו כן חלו שינויים רפואיים מפליגים בשנים האחרונות, שלפיהם רוב החולים הנוטים למות לא נותרים במצב הטבעי של התקדמות תהליך המוות, בגלל התערבות רפואית וטכנולוגית, ולפיכך חלו שינויים משמעותיים בסימני המהלך הטבעי של תהליך הגסיסה והמיתה.

רקע היסטורי

בעולם העתיק מאז ומעולם היו הגישה והיחס לחולה הנוטה למות אחת הבעיות המוסריות הבולטות ביותר בתחום הרפואה. כבר בשבועת היפוקרטס^[49] נאמר: "לא אתן סם מוות לשום אדם, גם אם יבקש זאת ממני; ואף לא אציע לו זאת"^[50]. באופן דומה השביע אסף הרופא^[51]: "אל תצודו להמית כל נפש במשתה עקר". ואמטוס לוזיטנוס^[52] קבע בשבועתו: "לא נתתי לאיש לשתות משקה מוות". בתפילת הרופאים של יעקב צהלון נאמר: "אם אבוא לידי איזה חולה שקרבה פקודתו ואנושה מכתו, יהי רצון שלא אגרום קירוב מיתתו ח"ו אפילו רגע אחד, אלא למדני לתת לו סמים לקיים נשמתו בו, עד שתבוא שעתו".

יחד עם זאת היו אסכולות שונות בכל התרבויות ובכל שנות ההיסטוריה האנושית, אשר עודדו קירוב מותם של אוכלוסיות שונות, והצדיקו גישות אלו בדרכים שונות^[53].

הבעיותיות בעולם המודרני הבעיה המוסרית-הלכתית-משפטית גברה במיוחד בשנים האחרונות, בעקבות הקידמה הרפואית-מדעית, אשר מחד גיסא נותנת בידי הרופאים אמצעים אבחנתיים וטיפוליים משוכללים ביותר, המאפשרים להאריך חיים הרבה מעבר למה שהיה אפשרי בעבר; ומאידך גיסא, לא תמיד מביאה הארכת החיים לשיפור באיכות החיים, ולפעמים מדובר בהארכת חיי סבל ויסורים^[54].

החייאה אחת הטכניקות החדישות, שהביאה שינוי ניכר ביחס הרפואי לחולה הנוטה למות היא ההחייאה. הטיפול המודרני של החייאה על ידי עיסוי לב חיצוני מוכר רק מאז שנת 1960^[55].

יש לציין, כי עקרונות הטיפול של החייאה נשימתית מתוארים כבר במקרא ובחז"ל:

מעשה אליהו ובן הצרפתית^[56], שאליהו נשכב על הילד, ושם פיו אל פיו, והנשים אותו^[57]. ואמנם נחלקו הראשונים אם המדובר היה שהילד מת ממש, ואליהו עשה נס של תחיית המתים, או המדובר היה שלא מת ממש אלא נתעלף, ואליהו השיב את רוחו^[58]. והנה לפי הדעה שהנער לא מת ממש, בוודאי מדובר בהחייאה רפואית, ובעקרונות ההנשמה מפה לפה. אך גם לדעה שהיה זה נס - יש מי שכתב, שרוב פעמים הניסים נעשים על ידי מעט תחבולה מדרך העולם^[59], ומכאן שיש במעשה זה רמז להחייאה על ידי הנשמה מלאכותית.

מעשה אלישע ובן השונמית^[60], שאלישע נשכב על הילד המת, ושם פיו על פיו. ואמנם במעשה זה ברור לכל הדעות שהילד היה מת, והיה זה מעשה ניסים של תחיית המתים, אך מידי רמז של החייאה רפואית לא יצאנו, וכדברי אחד המפרשים, שאלישע עשה כן להנשים את הילד, כי רוב הניסים נעשים עם מעט תחבולה מדרך העולם^[61].

כשהמרגלים נכנסו לארץ והגיעו לחברון, נפלו על פניהם ארצה, התחילו אנשי כנען מנפחים בפיהם ומנשבים בפיהם כדי להחיותם^[62].

יש מי שכתב, ששפרה ופועה נהגו כדרך המיילדות, שלפעמים הוולד נולד מת, והמיילדת לוקחת שפופרת של קנה, משימה בתוך מעיו של הילד, ומנפחת בו, ומשיבה רוח לילד^[63].

רקע רפואי-חברתי

היחס לחולה הנוטה למות מעורר בעיות רבות וקשות: חלקן במישור העקרוני-ערכי, וחלקן במישור המעשי. מספר משתנים קובעים את היחס לחולה הנוטה למות: רצון החולה; דעת המשפחה; עמדת הרופא; הבטחון הרפואי באבחנה ובתחזית; הסבל והכאב הקיימים והצפויים; ובעיקר - הגישה הערכית למצבו של החולה מצד המשפחה, הצוות המטפל, והחברה^[64]. בעבר היה מקובל שהחולה הנוטה למות נשאר בחיק משפחתו, ומת בסביבתו הטבעית והמוכרת לו. כיום, רוב בני האדם בעולם המערבי מתים בבתי חולים, או בבתי אבות. לעובדה זו יש השפעה רבה על היחס האישי והחברתי לתהליך המוות^[65].

סביבה טיפולית

הוספיס במחצית השניה של המאה ה-20 התפתחו מוסדות הוספיס^[66], אשר מטרתם לשפר את הטיפול התומך בחולה הנוטה למות, להקל על הכאב והסבל שלו ושל בני משפחתו, ולסייע להם להתמודד עם המצב הקשה. במוסדות הוספיס, באופן רשמי ומוצהר, לא מבצעים החייאה, ויש שגם לא נותנים טיפולים ישירים למחלה הסופנית.

ההוספיס המודרני הראשון^[67] נוסד בשנת 1967 על ידי סיסלי סאונדרס באנגליה. באותן שנים נוסדו גם מוסדות לטיפול בחולים הנוטים למות בארה"ב, ואחת הדמויות המובילות בתחום זה היתה אליזבת קובלר-רוס בשיקגו^[68]. בישראל נוסד ההוספיס הראשון בשנת 1983, כיחידה צמודה לבית החולים שיבא בתל-השומר; בשנת 1986 הוקם ההוספיס השני ליד בית החולים הדסה הר-הצופים בירושלים.

במשך השנים התפתחה גם שיטה של הוספיס-בית, כאשר הטיפול המסייע, התומך והמיקל ניתן לחולים הנוטים למות בבתיהם, ולאו דווקא במוסדות אשפוז^[69].

ההוספיסים והרפואה הפליאטיבית התפתחו, כאמור לעיל, בראשיתם באנגליה, וזו גם המדינה המובילה בתחום זהref>Szlosarek PW, BMJ 322:234, 2001.</ref>. בשלהי המאה ה-20 היו ברחבי העולם כ-6560 הוספיסים או שירותים לטיפול פליאטיבי בכ-85 מדינותref>Higginson IJ, BMJ 319:462, 1999.</ref>.

במקומות בהם מוסדות אלו מפותחים, כגון באנגליה, מתברר שרוב החולים הנוטים למות אינם מבקשים לקצר את חייהם בפועל, ומפיקים תועלת משארית חייהם. תנועות אלו הביאו גם לשיפור משמעותי בשיטות הטיפול להפחתת כאב וסבל^[70], ושיטות אלו הולכות ונכנסות לטיפול בחולים הנוטים למות גם כשהם מאושפזים בבתי חולים רגילים. זאת בניגוד למדינות שבהם יש מגמה להתיר המתת חסד פעילה, ובוודאי במקומות שהדבר מבוצע הלכה למעשה, כגון הולנד^[71], ששם שיטות המחקר לשיפור איכות החיים של חולים הנוטים למות אינן מפותחות. ואמנם מחקרים מוכיחים, כי מחלה סופנית כשלעצמה איננה סיבה שכיחה להתאבדות, אלא אם כן החולה סובל מדכאון קשה^[72]. ועוד יש שהוכיחו, שבקשות מצד חולים לקצר את חייהם בפועל נובעות מטיפול תומך בלתי נאות, מחוסר אהבה וחיבה, מבדידות, מדכאון, או מבעיות חברתיות ותרבותיות^[73]. יתר על כן, לא רק שהטיפול התומך הוא יעיל בהרבה במוסדות ההוספיס, אלא שהתברר כי אין הבדל משמעותי במשך ההישרדות בין החולים המאושפזים בבתי חולים כלליים, והמקבלים טיפולים פולשניים מגוונים, לבין החולים המאושפזים בהוספיס, אשר מקבלים טיפול תומך נכון וטוב^[74].

רפואה פליאטיבית במקביל התפתח ענף רפואי מוגדר בשם רפואה פליאטיבית^[75], היינו ענף רפואי העוסק בטיפול תומך, מיקל ומסייע, שמטרתו להקל על הכאב והסבל של החולה בכלל, ושל הנוטה למות בפרט. המדובר בטיפול כוללני שניתן לחולה הנוטה למות ולבני משפחתו, אשר מטרתו העיקרית היא להפחית סבל גופני, נפשי וקיומי, ולשפר את איכות החיים הנותרים. בשלהי המאה ה-20 נוסדו חברות מקצועיות בענף רפואי זה, והתפתחו בטאונים ייחודיים לתחום זה. בשנת 1996 הוענק לענף טיפולי זה קוד אבחנתי מיוחד לו במסגרת החלוקה הבינלאומית של מחלות^[76].

יחסי חולה-רופא במצבים סופניים היחס לחולה הנוטה למות שונה במטרותיו מהיחס הרגיל של רופא כלפי חולה, שכן רק חלק מהמטרות הרגילות של הרפואה ניתנות ליישום במצב סופני. מטרות הרפואה הרגילות כוללות הארכת חיים, טיפול יעיל לצורך החלמה מלאה או חלקית, שיקום, תמיכה נפשית בחולה ובבני משפחתו, ומניעת מחלות וסיבוכים. תפקיד הרופא במצבים סופניים הוא בעיקר תמיכה נפשית בחולה עצמו ובבני משפחתו, מניעת כאב וסבל, והתמודדות אמינה עם תהליך המוות ועם הנוטה למות.

ואמנם אחד התפקידים החשובים ביותר של רופא ביחסו לחולה הנוטה למות הוא להפחית עד כמה שניתן את הכאב והסבל של החולה ושל בני משפחתו, דבר שהוא אפשרי כיום במקרים רבים^[77]. הרופא המטפל חייב להיות בעל ידע מקצועי בדרכי הטיפול הנכונות במשככי כאבים, ועליו להיעזר באנשי מקצוע נילווים כגון פסיכיאטרים, אחיות, פסיכולוגים, אנשי דת, ועובדים סוציאליים לשיפור המצב הנפשי של החולה ושל משפחתו, ולעזור להם בהתמודדות עם המוות הקרב ובא^[78].

בכל מקרה יש חשיבות עליונה לאי-נטישת החולים הנוטים למות. למרות העובדה שהמערכת הרפואית והסיעודית איננה יכולה להביא לריפוי ולהחלמה נותרת בעינה החובה המוסרית שלא לנטוש את החולה במצבו הקשה, לסעוד אותו, לתמוך בו נפשית וחברתית, ולהקל על סבלו ועל כאביו.

אכן, החינוך הרפואי עד ראשית המאה ה-21 לא נתן משקל לגישה הנאותה של הרופא לחולה הנוטה למות. סטודנטים לרפואה אינם נחשפים לדילמות הכרוכות במצב זה, רופאי הבית אינם יודעים כיצד להתמודד עם הבעיות הכרוכות במצב של חולה הנוטה למות, והגישה החינוכית- מדעית של הרפואה המודרנית רואה במוות כשלון רפואי. לפיכך, מעטים הם הרופאים היודעים לטפל כראוי בחולה הנוטה למות^[79].

התמודדות עם סבל

משככי כאבים טיפול נכון במשככי כאבים נחשב כיעיל, וסיכוניו הם מועטים יחסית. אין מקום לחשש מפני התמכרות, דבר שאיננו הגיוני בנסיבות הנידונות, ובלתי נכון עובדתית, שכן שכיחות ההתמכרות בין חולים המטופלים במשככי כאב לצורך הקלה על כאבים הוא נדיר ביותר^[80]. ובעיקר יש להדגיש, כי החשש שמשככי הכאבים (כולל תרופות מקבוצת האופיאטים) יגרמו לקירוב מותו של החולה הוא חשש מוגזם, שכן אם משתמשים בהם בצורה נכונה רק אחוזים בודדים מהמטופלים בתרופות אלו מפתחים את הסיבוך של דיכוי נשימתי^[81]. יתר על כן, גם בחולים הנוטים למות, אשר הוחלט להפסיק ו/או להימנע ממתן טיפול תומך חיים, ואשר קיבלו טיפול משכך-כאבים בשעות האחרונות לחייהם, לא גרם הטיפול להחשת המוות^[82].

ההצלחה הרבה ביותר בשיפור מצבו של החולה הנוטה למות מתייחסת להקלה על כאבים פיסיים. אכן, למרות הידע הרב בשיטות ההקלה על כאבים, ולמרות הנחיות מקצועיות מפורטות ויעילות בנידון, רבים הם החולים הנוטים למות, ובעיקר אלו הסובלים ממחלות ממאירות, שאינם מקבלים טיפול נאות ויעיל למניעת הכאב^[83]. ואמנם בסקר מקיף שנערך בארה"ב בשלהי המאה ה-20 נמצא כי הטיפול הרפואי-סיעודי התומך והמיקל בסוף החיים לקוי מאד^[84].

יחד עם זאת, לא כל תסמיני הכאב והסבל ניתנים למניעה או לשיפור, וחולים נוטים למות רבים סובלים מירידה במשקל, חולשה כללית, הפרעות בתיאבון ובפעולות המעיים, בחילות והקאות, והפרעות נפשיות שונות, הכוללות קשיי הסתגלות, דכאון, חרדות ומצבים בלבוליים.

דכאון ורצון למות במחקר שנערך בארה"ב בשלהי המאה ה-20 התברר כי הרצון של חולים הנוטים למות לקרב את מועד מותם היה גבוה פי ארבעה בקרב החולים עם דכאון בהשוואה לשאר החולים. כמו כן התברר כי חוסר תקווה, בדידות ורמת תמיכה חברתית נמוכה בחולים היה גורם משמעותי ברצונם למות מהר יותר^[85].

החייאה^[86]

מדובר בסדרת פעולות רפואיות הבאה להחזיר לתיפקוד את המערכות החיוניות לחיים: פעולת הלב, נפח הדם, פעולת הנשימה, וחימצון תקין של הרקמות, ובעיקר המוח^[87].

באופן מקורי הומצאה השיטה עבור אנשים שעברו דום לב פתאומי, כגון לאחר טביעה, הלם חשמלי, התקף לב, תגובה אלרגית לתרופה וכד'. במשך הזמן אימצו הרופאים את הפעולות הללו לכל חולה שעבר דום לב ונשימה, גם כאלו הסובלים ממחלות כרוניות וסופניות. ברוב מדינות העולם מקובל כיום שיש חובה לבצע החייאה בכל מקרה, אלא אם כן הוחלט במפורש אחרת^[88].

אכן, בסקרים שונים התברר, כי מידת ההצלחה של ההחייאה תלויה במשתנים שונים, והיא גדולה יותר בתנאים הבאים: כאשר היא מבוצעת באופן מיידי, בחולים המאושפזים בבית חולים, ובעיקר בחדרי מיון ויחידות לטיפול נמרץ-לב, כשההחייאה נעשית בידי צוות מיומן, כאשר האירוע הוא קצב לב מהיר (טכיקרדיה) או פרפור חדרי, כאשר אין מחלות כרוניות נילוות, וכאשר הדופק חוזר בתוך עשר דקות של החייאה. הצלחה מלאה, היינו מצב שבו החולה עוזב את בית החולים לאחר ההחייאה, נעה בסקרים שונים בין 30-4%, עם ממוצע של 15%^[89]. ממחקרים אחדים עולה, כי סיכויי ההצלחה של החייאה הם קלושים בחולים הסובלים ממיעוט מתן שתן, מחלה ממארת עם גרורות מפושטות, אלח-דם, דלקת ריאות, ושבץ מוחי חריף^[90]. כמו כן קלושים סיכויי ההצלחה בחולים עם מחלות כרוניות קשות^[91]. במחקר אחר נמצא כי חולים במצב של שטיון מתקדם מאד, אשר סובלים ממחלה חריפה כגון דלקת ריאות או שבר של צוואר הירך, מתים באחוזים גבוהים בתוך חצי שנה מהאירוע החריף^[92]. כמו כן מקובלת ההנחה כי ככל שגדול יותר מספר האיברים החיוניים שהגיעו לאי-ספיקה סופנית, כן הולכים ופוחתים סיכויי ההצלחה להחייאה. לעומת זאת יש מחקרים שהוכיחו היוותרות בחיים לאחר החייאה באחוזים לא מבוטלים גם בחולים עם שטיון, שבץ מוחי, מחלת לב, וממאירות^[93]. ואמנם עדיין קיימת אי וודאות ביחס לסיכויי ההצלחה של החייאה במצבים רפואיים שונים שאינם כלולים בהגדרות דלעיל, למרות ניסיונות לקביעת סיכויים אלו^[94].

בדרך כלל, ככל שמשך ההחייאה ארוך יותר, סיכויי ההצלחה קטנים יותר. החייאה מוצלחת היא החייאה שהחולה נותר בחיים לאורך זמן, וללא נזק מוחי שארי; החייאה "כמעט מוצלחת", היא החייאה שהחולה נותר בחיים, אך עם נזק מוחי קשה, כגון 'צמח', או פיגור שכלי ומוטורי חמור^[95]. יש שקבעו את הכללים הבאים: אין לבצע החייאה כשידוע שהחולה היה ללא דופק וללא נשימה מעל עשר דקות; ניתן להפסיק מאמצי החייאה בהיעדר תגובה מלאה אחרי שלושים דקות, או בהיעדר פעילות חדרית בתרשים אק"ג אחרי עשר דקות של החייאה מלאה, ובנוכחות מחלה סופנית^[96]. ההנחה היא, שרוב החולים אינם נשארים בחיים לאחר נתונים אלו. אכן, תוארו חולים שנותרו בחיים גם לאחר שלושים דקות של מאמצי החייאה, וחלקם אף חזר לתיפקוד שכלי תקין^[97], ולכן יש המתנגדים לקבוע כללים קבועים ומחייבים ביחס לנוהלי החייאה^[98].

מידת ההצלחה של החייאה המבוצעת מחוץ לכותלי בית החולים, היינו החייאה על ידי צוות רפואי המגיע למקום האירוע של החולה בדום-לב נתונה למחלוקת. יש מחקרים, שמהם עולה כי החייאה כזו נידונה בדרך כלל לכשלון. מתוך כל ההחייאות שבוצעו בתוך חצי שנה בעיר ניו-יורק, נותרו בחיים רק 1.4%. כאשר ההחייאה בוצעה באופן מיידי על ידי עדי-ראיה לדום הלב על רקע של הפרעות קצב היתה מידת ההצלחה בשיעור של 5.3%. שיעור זה היה גדול בהרבה בערים קטנות^[99]. לעומת זאת, יש מחקרים שהדגימו הצלחה משמעותית כאשר ההחייאה בוצעה סמוך מאד לאירוע על ידי צוות רפואי מיומן עם מיכשור מתאים. באחד המחקרים נמצא כי 40% מכלל אלו שעברו החייאה בתנאים אלו מחוץ לכותלי בית החולים השתחררו מבית החולים ללא נזק נוירולוגי משמעותי^[100].

גיל מתקדם כשלעצמו איננו גורם פרוגנוסטי שלילי, לא מבחינת עצם ההיוותרות בחיים, ולא מבחינת התיפקוד לאחר ההחייאה; סיכויי הצלחת ההחייאה תלויים במצב התיפקודי, הגופני והנפשי של החולה, ולא בעצם הגיל^[101].

בסקרים אחדים נמצא, כי נזק מוחי קשה לאחר החייאה נכונה ומיידית נע בין 18-0%, עם ממוצע של 4.9%. חלק מהחולים שסבלו מנזק מוחי סמוך להחייאה המשיכו להחלים בהדרגה עם שיפור חלקי, ואפילו הגיעו להחלמה מלאה^[102]. לעומת זאת החייאה ממושכת מותירה נזק מוחי בינוני עד קשה בכמחצית מהחולים, וחלק מהם גם סובל מדכאון משמעותי^[103].

מצב של תירדמת לאחר החייאה הוא שכיח. הנתונים הרפואיים אינם מאפשרים החלטה על תחזית של חולה בתירדמת לאחר החייאה בתקופה הראשונה של מספר שבועות. היינו, אין כלים פרוגנוסטיים נאותים שיכולים לחזות את התפתחות התיפקוד המוחי לאחר החייאה, גם כאשר בשבועות הראשונים החולה נותר במצב של תירדמת^[104].

מסקרים שונים מתברר, כי סיכויי ההצלחה בהחייאת ילדים לאחר דום לב ונשימה משתנים בהתאם לסיבות שגרמו לצורך בהחייאה, משך ההחייאה, ומיומנותם של המרכזים השונים. סיכויי ההצלחה נעים בין 54-6%. ילדים שהיו תקינים מבחינת התיפקוד השכלי לפני דום הלב והנשימה, נותרו תקינים מבחינה זו גם לאחר החייאה מוצלחת^[105].

במשך שנים היה נוהג בלתי כתוב ובלתי מדווח לבצע במצבים שונים "החייאה איטית"^[106]. הכוונה היתה לבצע פעולה הנחזית כהחייאה בדרכים שלא תהיה הצלחה להחזיר את החולה לחיים, כגון התארגנות איטית לביצוע ההחייאה, ביצוע החייאה חלקית בלבד, או קיצור משך הניסיון להחייאה. המדובר היה במצבים שהרופאים חשבו שאין הצדקה לביצוע החייאה, אך לא דנו בכך עם החולה או עם בני המשפחה, ולפיכך היתה המטרה להראות כביכול ניסיון החייאה, אך לא להצליח בה^[107].

מזון ונוזלים אלו בוודאי נחוצים לעצם קיום החיים. אכן, קיימים קשיים רפואיים שונים בהאכלת חולה נוטה למות, הן בגלל ירידה קיצונית בתחושות התיאבון והצמאון, והן בגלל קושי ניכר ביכולת הבליעה. תוארו גם סיבוכים שונים הנובעים מהאכלה לא נכונה של חולה הנוטה למות, כגון דלקת ריאות, בצקת ריאות, אי ספיקת כליות, הפרעות מטבוליות, ועוד^[108]. כמו כן חלק ניכר מהחולים הנוטים למות אינם בהכרה תקינה, וחלקם אף חסר הכרה, ולפיכך לא ניתן להאכילם דרך הפה כרגיל.

לפיכך, ניתן לספק את הדרישות הקלוריות של המזון והדרישות לנוזלים בדרכים חלופיות: עירויי נוזלים; מזון נוזלי דרך הווריד^[109]; החדרת צנתר דרך הפה לתוך הקיבה^[110]; פיום הקיבה^[111], ועוד. דרכים אלו מקילות בהרבה את אספקת הדרישות הקלוריות והדרישות לנוזלים בחולים אלו, אך לא תמיד מונעות סיבוכים רפואיים שונים.

הפסקת מזון ונוזלים מביא למות החולים הנוטים למות בתוך כשבועיים^[112].

"צמח"^[113]

מצב זה תואר לראשונה כתיסמונת מוגדרת בשנת 1972^[114], הוא הוגדר עם השנים על ידי קריטריונים רפואיים שונים^[115], אך הוא נותר כמצב רפואי עם בעיות אבחנתיות קשות^[116].

באופן פרטני מוגדר מצב זה כחוסר הכרה קבוע עם עיניים פתוחות, תקופות של עירנות, ומחזורי שינה/עירנות פיסיולוגיים, אך בשום זמן אין החולה מודע לעצמו או לסביבתו. באופן בסיסי מדובר בהרס בלתי הפיך של קליפת המוח, ועקב כך מאבד החולה לחלוטין את היכולת להפעיל את התיפקודים של קליפת המוח. תיפקודים אלו כוללים בין השאר חשיבה, מודעות, רגש, הכרה וכיוצ"ב. לעומת זאת, גזע המוח וההיפותלמוס שמורים, ולכן קיימים כל התיפקודים התת-הכרתיים החיוניים לחיים, כגון נשימה עצמונית, פעילות לבבית, שינה ועירנות, עיכול, שמירת חום הגוף, והחזרים שונים.

בכ-40% מהחולים במצב זה הסיבה היא חבלת ראש קשה; בכ-40% נוספים הסיבה היא ירידה חמורה באספקת החמצן למוח, כתוצאה מדום-לב או ירידה חמורה בלחץ-דם; ביתר המקרים יש סיבות רפואיות מגוונות^[117].

התחזית לתוחלת חיים ו/או לשיפור או החלמה של חולה במצב של צמח תלויה בשלושה גורמים עיקריים: הסיבה למצב; משך הזמן שבו החולה נמצא במצב צמח; גילו של החולה^[118]. בדרך כלל אם חלפו מספר חודשים במצב כזה, סיכויי ההחלמה הם קלושים ביותר. על פי מחקר גדול נמצא כי מתוך 754 חולים שהיו במצב של צמח במשך חודש, ונבדקו לאחר שנה - 43% חזרו להכרה, 34% היו מתים, ו-23% נותרו במצב של צמח^[119].

משך הזמן המומלץ לאישור האבחנה לאחר חבלת ראש במבוגרים הוא ששה חדשים עד שנה, בעוד שלאחר נזק מוחי בגין חוסר חמצן, משך הזמן המקובל הוא שלושה חדשים עד ששה חודשים^[120]. יש הממליצים להמתין 12 חודשים לפני קביעה סופית של מצב בלתי הפיך^[121]. בילדים הדרישה היא להמתין בכל מקרה לפחות ששה חדשים, שכן כושר השיפור ויכולת ההחלמה של המוח בגיל צעיר הוא רב יותר^[122]. אבחנת מצב זה איננה אמינה מתחת לגיל שנתיים, והיא קשה במיוחד בתינוקות מתחת לגיל חודשיים^[123].

האבחנה היא קלינית בעיקרה, שכן אין בדיקות מסייעות אמינות, אלא אם כן נמצא תרשים גלי המוח^[124] שטוח לגמרי, בנוכחות תיפקוד תקין של גזע המוח, אך מצב זה הוא נדיר. בדיקות חשמליות אחרות, וכן בדיקות הדמייה כמו טומוגרפיה ממוחשבת של המוח^[125], או הדמייה מגנטית^[126] אינם חד-משמעיים לאבחנת המצב^[127]. מרבית הרופאים סבורים, שהאבחנה הקלינית של מצב זה היא אמינה, אך יש שהטילו ספק בדבר^[128].

מספר האנשים במצב של צמח בארה"ב איננו ידוע לאשורו. בשלהי המאה ה-20 יש שהעריכו כי היו 25,000-15,000 אנשים במצב של צמח^[129], ויש שהעריכו שהמספר הוא 10,000-5,000 אנשים^[130]. יש המעריכים את השכיחות הכללית של חולים במצב צמח באוכלוסיה הכללית בשיעור של 25 לכל מיליון אנשים, ואחרים העריכו שיעור של 64-140 לכל מיליון אנשים, כשליש מהם ילדים^[131]. אחרים העריכו שיעור של 4 אנשים במצב של צמח לכל מיליון תושבים בגין חבלת ראש^[132], ויש גם הערכות אחרות^[133].

הרופאים חלוקים בדעתם אם חולה במצב של צמח מסוגל להרגיש תחושת כאב וסבל^[134], אם כי לפי ההגדרה הטהורה מבחינה נוירולוגית המצב צריך להיות נעדר לחלוטין תחושת כאב וסבל^[135].

תוחלת החיים של חולים במצב צמח משתנה, ותוארו אנשים שנותרו בחיים במצב זה שנים רבות^[136]. התמותה הגדולה היא במהלך השנה הראשונה לאחר האירוע שגרם למצב של צמח, וככל שהחולה נותר בחיים יותר זמן, כן עולה תוחלת חייו הצפויה^[137].

המצב בישראל

היחס המעשי לחולים הנוטים למות בישראל עד שלהי המאה ה-20 היה שונה ממרכז רפואי אחד למשנהו, ממחלקה אחת לאחרת, ולעתים מרופא אחד לחברו. הנוהג היישומי בישראל ביחס לחולים הנוטים למות בוודאי לא היה אחיד.

לאור העובדה שעניינו של החולה הנוטה למות לא היה מוסדר בצורה נורמטיבית, אחידה ומחייבת מבחינה חוקית מינה שר הבריאות בראשית המאה ה-21 וועדה ממשלתית-ציבורית ("וועדת שטינברג"), שתפקידה היה לגבש הצעת חוק בנושא החולה הנוטה למות^[138].

גדרי הלכות

יש מהראשונים הסוברים, שבכל הדברים התלויים בדעתו ובמעשיו של האדם, הגוסס הוא כמת גמור, ואין דבריו ומעשיו קיימים, פרט לענייני הקדש, מפני חומרתם^[139], ולא אמרו שהגוסס הרי הוא כחי לכל דבריו אלא לענין דברים החלים ממילא, ואינם תלויים בדעת האדם^[140]; ויש הסוברים, שגוסס הרי הוא כחי לכל דבר, גם במה שתלוי בדבורו ובדעתו, בתנאי שדעתו מיושבת עליו^[141]. בשיטה זו יש הסבורים, שהדברים אמורים דווקא כשהגוסס מדבר^[142]; ויש הסבורים, שבדברים שאין צורך בדיבור, מועילה רמיזתו, לאחר שבדקוהו שהוא מיושב בדעתו^[143].

דינים הנוגעים לטיפול בגוסס אסור לעשות פעולה כל שהיא, שתקרב את מותו של הגוסס, והעושה כן הרי הוא שופך דמים. חז"ל והפוסקים מנו דוגמאות שונות של פעולות המקרבות מותו של גוסס - חלקן בגלל הזזתו, וחלקן בגלל טירוף דעתו, היינו פעולות שמקובל לעשותן למת, והגוסס החי יקח אל ליבו, שמתייחסים אליו כבר כמת^[144]. ואלו הפעולות האסורות^[145]:

אסור לעצום^[146] את עיניו; אסור לקשור את לחייו, כדי שלא יפתח את פיו; אסור להדיח אותו, כדי לנקות הזוהמה שעל גופו; אסור לסוך אותו; אסור לפקוק את נקביו, כדי למנוע חדירת אוויר דרך האף ופי הטבעת; אסור לשימו על החול, על החרסית, או על האדמה, כדי לצנן את הגוף, ולמנוע את רקבונו; אסור לשים על כריסו כלי מתכת, צלוחית של מים, גרגיר של מלח, וכל דבר שמיקר, כמו שעושים למת שלא יסריח; אם הוא שומע, אסור לקונן עליו, או לספר בשבחו, שמא תיטרף דעתו; אין קורעים עליו; אין סופדים עליו; אין מכניסים עמו ארון ותכריכים; יש אומרים, שאין חוצבים לו קבר עד שימות, אף על פי שהדבר נעשה שלא בפניו^[147], ויש מתירים^[148].

נגיעה וטלטול ביחס לאיסור נגיעה בגוסס מצינו מחלוקת: יש אוסרים^[149], ויש מתירים^[150].

יש מי שכתב, שגוסס שמבקש שיטלטלוהו, באומרו שמצטער בשוכבו כך, אסור לטלטלו, כי זה מעשה בידיים שמקצר את חייו, ואסור לעשות זאת אפילו כדי למעט יסורים^[151].

יש מי שכתב, שאסור לטלטל גוסס ולהוציאו מבית חולים, גם כשיש חשש שינתחוהו לאחר מותו^[152].

גוסס השוכב במקום שמפריע לטיפול מציל חיים של אחרים, כגון שמיטתו נמצאת במעבר, או שידו נמצאת מחוץ למיטה ומפריעה במעבר - יש מי שכתבו, שמותר להזיז את ידו או את מיטתו בזהירות רבה, ואף מה שנחשב טורח מרובה בטילטולו של הגוסס, מכיוון שהטילטול נעשה לצורך גדול לנסות ולהציל חיי אדם, ומכיוון שהטילטול נעשה בזהירות, ואין ממיתו בזה הנגיעה, אלא ספק שמקרב מיתתו. אבל אסור להוציא מכשיר מפיו או מגופו של הגוסס^[153].

דווקא מעשים בידיים אשר מקרבים את מותו של הגוסס על ידי הזזתו אסורים, אבל מותר להסיר דבר המעכב את יציאת הנפש^[154]. ובעניין דבר הגורם להזזה קלה בלבד - נחלקו האחרונים אם דבר זה אסור או מותר^[155].

הפוסקים הוסיפו לאסור פעולות סגוליות שונות, מתוך הנחה שהן מקרבות את מותו של הגוסס^[156].

טיפולים מודרניים מפאת האיסור לעשות פעולות הגורמות להזזת הגוסס, כאשר אין עוד כל תקווה להצילו, אסור לעשות בו אפילו פעולות שגרתיות כמו מדידת לחץ דם, דופק וחום, כשאין עוד תועלת רפואית בכך^[157]. ובוודאי שאסור להתלמד על גוסס, כגון רופאים-מתלמדים שמתקשים להכניס צינור-נוזלים לווריד של החולה, או לקיחת דם מגוסס על ידי מתלמד שאינו מיומן מספיק^[158].

לעומת זאת, כשהדבר נעשה על ידי צוות רפואי לטובתו של הגוסס, כגון לצורך הטיפול בו, או כדי להקל על סבלו - מותר^[159]. לפיכך, מותר לרופא לעשות כל טיפול הדרוש לטובתו של הגוסס, ואפילו אם הרופא הוא כהן, מותר לו להכנס לבית גוסס, כדי לטפל בו^[160]; מותר לחלל את השבת עבור הצלת הגוסס^[161]; וכן מותר להוציאו מבית שיש בו שריפה^[162], שכן זה נעשה לכבודו ולטובתו. וכל אלו מותרים גם כשמזיזים את הגוסס.

אין לתת לגוסס לאכול, כי אינו יכול לבלוע, ומבחינה רפואית קיים חשש גדול שיקדים קנה לוושט וייחנק, והרי זה קירוב מותו ממש, ומה שמצינו במדרשים^[163], שחולה הנוטה למות נותנים לו לאכול כל מה שרוצה, שבין כך ימות, אין הכוונה לחולה ברגעיו האחרונים, אלא לחולה שעתיד למות ממחלתו המסוכנת; אבל מותר לתת לו מעט מים, או תרופה להקל עליו^[164].

אסור לרופאים ולאחיות להתלמד על גוסס, ואף לא מועילה נטילת רשות על כך, ומצווה למחות ביד העושים כן, אלא אם כן ברור שהמחאה לא תתקבל, שאז אין מצות תוכחה, ובפרט אם הדבר כרוך בחשש להפסד מקום הפרנסה^[165].

התנהגות בגסיסה יש צדיקים ואנשי מעשה, כשמרגישים שנוטים למות, נוטלים ידיהם, ואומרים מזמור^[166] 'הבו לה' בני אלים'^[167].

לא טוב להיות יחידי בשעת יציאת נשמה, ולכן רצוי שהקרובים והידידים ישארו ליד הגוסס עד פטירתו, לפי שיש נחת רוח לגוסס לראות ידידיו ואוהביו בשעה האחרונה לחייו^[168]. ואפילו הגיע זמן תפילה, לא יעזבו את הגוסס^[169]. וראוי לקבץ עשרה אנשים, שיהיו נוכחים בעת יציאת הנשמה^[170].

הקרובים שאינם יכולים להתאפק מבכי, מוטב שלא יהיו בחדר; אבל היכולים להתאפק, עושים חסד עם קרובם כשנשארים עמו^[171].

ראוי שלא תהיינה נשים בחדר בשעת גויעה, בפרט אלו שלא טבלו לנידתן, ורצוי שגם גברים הצריכים טבילה - יטבלו מקודם^[172].

נוהגים שאין עומדים לרגלי מיטת הגוסס או מראשותיו^[173].

גדולי ישראל התקינו שלא לדבר שיחה בטלה אצל הגוסס, ומאד צריכים להיזהר שלא לדבר דברים בטלים^[174], וכל שכן שיש איסור לאכול ולשתות, רק מי שצריך לזה יכול לצאת חוץ לחדרו של החולה, ובלבד שישארו אנשים ליד הגוסס^[175]. והעומדים על יד מיטתו של הגוסס יתנו ליבם לחזור בתשובה^[176]. וצריכים לדבר דברי תורה עם הנוטה למות, אם הוא מיושב בדעתו, ובר הכי הוא^[177].

מצינו מנהגים שונים בזמן צאת הנשמה: להדליק נרות^[178], לפתוח חלונות^[179], להגיד פרקי תהלים, נשמת כל חי, אלקי נשמה, קריאת שמע, יגדל, אדון עולם, אנא בכח, עלינו לשבח, וכן להתיר נדרים וקללות^[180].

בשעת יציאת הנפש אומרים שמע ישראל פעם אחת; ברוך שם כבוד מלכותו שלוש פעמים; ה' הוא האלקים שבע פעמים; ה' מלך פעם אחת^[181].

בענייני אורח חיים

תפילה על הגוסס גוסס שנמצא בעיר אחרת - יש אומרים, שאין להתפלל עליו ולהזכירו בתפילה, שמא אינו חי עוד, ומחשש ברכה לבטלה^[182]; ויש אומרים, שיש לברכו ולהתפלל עליו, בחזקת שהוא חי, ושמא על ידי התפילה יהיה זה מן המועטים הפורשים לחיים^[183].

שבת רוב הפוסקים סבורים, שמחללים שבת על גוסס, ואפילו הוא גוסס בידי אדם^[184]. ולשיטה זו - מחללים שבת גם על גוסס שהוא חרש ושוטה^[185], ואפילו אם הגוסס כבר אינו מדבר, מכל מקום מחללים עליו את השבת^[186]; יש מי שכתב, שאין חיוב לחלל שבת עבור גוסס, אלא שמותר לעשות כן^[187]; ויש מי שחולקים וסוברים שאין מחללים שבת על הגוסס^[188]. ומכל מקום אם נודע שהוא גוסס כבר שלושה ימים, אין מחללים עליו את השבת^[189]. ולכאורה אין דין זה נכון בימינו, אלא תלוי מה היא הערכת הרופאים ביחס לסכויי הטיפול, ובפרט שאין לנו כיום הגדרה ברורה למצב של גוסס^[190], וספק פקוח נפש דוחה שבת.

בענייני יורה דעה

תרומה גוסס בן כהן מאכיל את אמו הישראלית בתרומה, וגוסס בן ישראל מעכב את אמו בת כהן מלאכול בתרומת בית אביה^[191].

אשת כהן, שהניחה בעלה גוסס במדינה אחרת, לא תאכל תרומה, שרוב גוססים למיתה^[192], ואם היתה בת כהן הנשואה לישראל, והניחה בעלה גוסס, אינה אוכלת בתרומת בית אביה^[193], ואף על פי שרוב גוססים למיתה, אין הולכים כאן אחר הרוב, כי למיעוט הגוססים שחיים מצטרפת חזקה שלא אכלה עד עכשיו.

פדיון הבן בן בכור, שהיה גוסס בתוך שלושים יום, אם חי לאחר שלושים יום, חייב אביו בפדיון הבן^[194].

נדרים וערכין הגוסס אינו נידר, ואינו נערך, שאם אמר אחד על הגוסס דמיו עלי, או ערכו עלי, אינו חייב כלום, מפני שהגוסס אינו בן דמים, ואינו בהעמדה ובהערכה^[195]. ויש מי שכתב, שאפילו אם אחר כך החלים וחי, אין חייב בערכו^[196].

הגוסס נודר ומעריך, שאם אמר דמי פלוני עלי, או ערך פלוני עלי, חייב לשלם להקדש^[197]; ויש שמשמע מהם, שאין הגוסס נודר ומעריך^[198].

אבלות מי שאמרו לו שלפני שלושה ימים ראו את קרובו שהוא גוסס - יש אומרים, שצריך להתאבל עליו, שוודאי כבר מת^[199]; ויש אומרים, שגם לאחר שלושה ימים אין מתאבלים עליו, עד שידעו שוודאי מת^[200].

טומאת מת הגוסס אינו מטמא טומאת מת, עד שימות^[201].

אמוראים^[202] נחלקו בשאלה אם כהן ונזיר מוזהרים שלא לגעת בגוסס, ושלא להיכנס לבית שהגוסס נמצא בו; ולהלכה - יש הסוברים, שאין הם מוזהרים^[203]; ויש הסוברים, שהם מוזהרים מדין חילול^[204]. ואם נכנסו לבית שיש בו גוסס, ושהו שם עד שמת, הרי הם לוקים^[205], ואין לפוטרם מדין התראת ספק, אפילו לסוברים שהתראת ספק לא שמה התראה, כי רוב גוססים למיתה; ויש מי שכתב, שהאיסור הוא דווקא להיכנס לבית שיש בו גוסס, אבל אם הכהן כבר נמצא בבית, מעיקר הדין אין הוא צריך לצאת, אלא שנכון להחמיר^[206]. ואם הגוסס עדיין בהכרה, ומפחד להישאר לבדו, ורק כהן נמצא עמו, אסור לכהן לצאת מהחדר ולהשאירו לבד^[207]. ויש שחילקו בין גוסס בידי אדם, שלדברי הכל מותר לכהן לגעת בו, לגוסס בידי שמים, שאסור לכהן לגעת בו^[208]. ואם הגוסס הוא גוי - יש סוברים, שלדעת האוסרים על כהן ונזיר לגעת בגוסס, הוא-הדין בגוי^[209]; ויש מי שכתב, שלדברי הכל אין איסור על כהן לגעת בגוסס גוי^[210].

בדין כהן רופא בבית גוסס - ראה ערך כהן

יארצייט מי שהיה גוסס לפני השקיעה, ומת בין השמשות, חלוקים הפוסקים מתי לקבוע את יום היארצייט, ורבים הכריעו לקובעו ליום המחרת^[211]; ואם ראו את הגוסס בחיים לפני השקיעה, ומצאוהו מת לאחר השקיעה, קובעים את כל דיני היארצייט ליום המחרת^[212].

איבר ובשר הפורשים מגוסס, דינם כאיבר ובשר מן החי^[213].

קבורה גוסס שפסקו לו צדקה לצורך ארון ותכריכים וקבורה ונתרפא, כסף הצדקה אינו שלו, וצריך להחזיר^[214].

בענייני אבן העזר

קידושין תופסים בגוססת^[215], ובוודאי אם האב קיבל קידושין עבור בתו הגוססת^[216]. ולעניין גוסס אם יכול לקדש אשה, הדבר תלוי במחלוקת הפוסקים אם הוא יכול לגרש אשה^[217].

גיטין לדעת הסוברים, שאין הגוסס יכול לעשות דברים התלויים בדעתו^[218], אין הגוסס יכול לתת גט לאשתו. ואם עשה שליח למסור גט לאשתו כשהיה בריא - יש אומרים, שיכול השליח למסור הגט, אף לאחר שנעשה המשלח גוסס^[219], ויש אומרים, שאף זאת לא מועיל^[220]; ולדעת הסוברים, שגוסס יכול לעשות גם דברים התלויים בדעתו^[221], יכול הגוסס לתת גט, בתנאי שדעתו מיושבת עליו^[222], אלא שאם הגוסס יכול לדבר, כותבים לו גט לכתחילה, ואם אינו יכול לדבר, אין סומכים על רמיזותיו^[223].

שליח המביא גט ממדינה אחרת, והניח הבעל גוסס, אין השליח נותן הגט לאשה, ואם נתנו לה, הרי זו ספק מגורשת^[224]; ויש מי שכתבו, שיכול השליח לתת הגט לאשה בחזקת שהבעל עדיין חי^[225]. ואם הניח את הבעל כשהוא בין שמונים למאה שנה, דינו כגוסס^[226].

עגונה הגוסס אין מעידים עליו שמת להתיר את אשתו להינשא^[227], ובדיעבד אם נישאת - יש אומרים שתצא, ויש אומרים שלא תצא^[228]. ואם הוא גוסס בידי אדם - יש שכתבו, שמעידים עליו^[229]. יש מי שכתב, שאף הגוסס בידי שמים, אם הוא גוסס שלושה ימים, מעידים עליו^[230], וחלקו עליו והוכיחו שאין הבדל בין קודם שלושה ימים לאחר כך^[231]. ואפילו מי שראוהו צלוב, והעוף אוכל בו, אף על פי שדקרוהו או ירו בו חיצים, אין מעידים עליו שמת; אבל אם ראו העוף אוכל במקום שהנפש יוצאה בנטילתו, כגון מוחו, ליבו, או בני מעיו, הרי זה מעיד עליו שמת^[232].

ייחוד יש איסור ייחוד גם עם מחוסר הכרה וגוסס^[233], אבל מותר לאיש אחר לשמור ולשרת את הנוטה למות, גם כשאשתו של החולה באותו בית, ואין איסור ייחוד עמה^[234].

יבום וחליצה הגוסס זוקק לייבום, שכל זמן שהוא גוסס, יבימתו אסורה להינשא; ופוטר מן הייבום, שאם מת אחד והניח בן גוסס, אשתו פטורה מייבום וחליצה^[235].

מי שנטה למות, ואין לו זרע מאשתו, ואחיו גר במקום רחוק, אין לו תקנה לגרשה על תנאי, או לגרשה ולשאתה מחדש על תנאי שאם תיפול ליבם לא תהיה מקודשת, אלא כשמצבו יחמיר מאד, ויהיה חשש למותו בתוך ימים אחדים, יסדרו גט כדי שלא תיפול ליבם, ולא תתייחד אשתו עמו מאז; אבל אם יש חשש לעיגון ברור, כגון שהיבם הוא מומר, מותר לגרש ולשאת על תנאי^[236].

בענייני חושן משפט

קניינים לדעת הסוברים, שאין הגוסס יכול לעשות דברים התלויים בדעתו^[237], אין הגוסס יכול לתת מתנה לחברו. ולדעת הסוברים, שגוסס יכול לעשות גם דברים התלויים בדעתו^[238], יכול הגוסס לתת מתנה, בתנאי שדעתו מיושבת עליו^[239]. ויש מי שכתב, שאין הגוסס יכול להקנות מתנה בכל מקרה^[240]. ויש שמחלקים בין גוסס המדבר, שמתנתו מתנה, לבין גוסס שאינו מדבר, שאין מתנתו מתנה, או שלפחות צריך בדיקה כמו אילם^[241].

יש מי שכתב, שמי שהקנה דבר שבא לעולם לחבירו, שיזכה בו בשעה שיהיה הנותן גוסס - קנה^[242].

הגוסס כל זמן שהוא חי, יכול לזכות, והאומר לחברו נכסים אלו קנויים לך עם פטירתך - קנה, שהגוסס יש לו זכייה^[243], ויש מי שכתב שדין זה נכון דווקא כשזיכה לו על ידי אחרים^[244].

ירושה גוסס נוחל ומנחיל^[245]. בן בכור, שנולד לאביו כשהוא גוסס, אינו נוטל פי שניים^[246].

רציחה ההורג גוסס בידי שמים, היינו שהוא גוסס עקב מחלה, דינו כרוצח, ונהרג עליו^[247], אבל ההורג גוסס בידי אדם, כגון שהכוהו עד שנטה למות - ההורגו, אין בית דין ממיתים אותו^[248]. ואם עבר והרג גוסס בידי אדם, דינו כמו הורג את הטריפה^[249].

בעניינים עתידיים

חטאת ואשם זורקים על הגוסס דם חטאתו ודם אשמו, ואינו כחטאת שמתו בעליה^[250].

השולח חטאתו ממדינת הים, והניח אותו גוסס, אין מקריבים אותה, שמא מת, והרי זו חטאת שמתו בעליה^[251].

השתלות איברים דין גוסס לתרומת איברים להשתלה - ראה ערך השתלת אברים

שכיב מרע

גיטין גט שכיב מרע, הוא גט שכותב אדם לאשתו לטובתה, כשמרגיש שהולך למות, ורוצה למנוע שלא תיזדקק ליבום ולחליצה, כשימות ללא בנים^[252].

גט שכיב מרע מועיל רק אם בדקו את החולה, ומצאו שהיה שפוי בדעתו בעת שמצווה לכתוב הגט, ובעת שמצווה לחתום על הגט, ובעת כתיבת הגט, ובעת נתינת הגט^[253]. דרך הבדיקה לא צריכה להיות כמו באילם^[254], אלא בודקים אותו קצת לראות אם דעתו מיושבת עליו^[255]. יש מי שכתב, שבגט שכיב מרע לא צריך כלל בדיקה, ואפילו נשתתק^[256]. בדיעבד, אם כתבו גט על פי דברי שכיב מרע ולא בדקוהו, הגט כשר לדעת כולם^[257].

שכיב מרע שכתב גט לאשתו, ולא הספיק ליתנו לה עד שנכנסה שבת, התירו חז"ל שיגרשה בשבת^[258].

שכיב מרע שאמר כתבו גט לאשתי, הרי אלו כותבים ונותנים, אף על פי שבבריא צריך לומר במפורש שיתנו, ולא די כשאמר כתבו בלבד^[259].

קניינים שכיב מרע שציווה ואמר לתת לפלוני ופלוני כך וכך, בין כתב ובין אמר, הרי הם זכו בכל מה שנתן להם לאחר מותו, ואין צריך קנין, שדברי שכיב מרע ככתובים וכמסורים^[260], היינו ככתובים - אם המתנה היא בקרקעות, וכמסורים - אם המתנה היא במטלטלים^[261]. דין זה נכון בין בחול ובין בשבת^[262].

מתנת שכיב מרע אינה נקנית אלא לאחר מותו^[263].

שכיב מרע שאמר לשלוחו הולך מנה לפלוני, ומת המקבל בחיי הנותן, יתן השליח ליורשי המקבל^[264]. ואף על פי שאין מתנת שכיב מרע נקנית אלא לאחר מותו, קנו היורשים, לפי שדעת הנותן היא שכיוון שהמקבל חי בשעת מתן המעות לשליח, שיזכו לאחר מיתתו במתנה או המקבל או היורש^[265].

נחלקו הפוסקים אם מתנת שכיב מרע היא כראוי^[266], או כמוחזק^[267].

דברי שכיב מרע הם ככתובים וכמסורים רק לעניין מתנה, אבל לא לעניין מכירה^[268].

דברי שכיב מרע ככתובים וכמסורים למקבל משעת נתינה ולמפרע^[269].

דברי שכיב מרע הם ככתובים וכמסורים דווקא אם נתן כל נכסיו ולא שייר כלום, אבל אם שייר משהו לעצמו, דינו כמתנת בריא, וצריכים קנין^[270]. אבל אם ציווה את נכסיו מחמת מיתה, כגון שאמר בפירוש שנותן מתנת שכיב מרע, או אפילו כשנראה מדבריו שמצווה מחמת מיתה, כגון שמתאונן על מיתתו, הרי זה קונה בלא קנין כמתנת שכיב מרע, אף על פי ששייר לעצמו^[271]. יש אומרים, שדווקא שלושה ימים הראשונים דינו כשכיב מרע, שאם שייר מקצת צריך קנין; אבל אחר שלושה ימים, או שקפץ עליו החולי אפילו בתוך שלושה ימים, דינו כמצווה מחמת מיתה, ולא צריך קנין, אפילו אם שייר לעצמו^[272]; יש הסבורים, שענין שלושה ימים אינו מעלה ואינו מוריד, וההבדל בין מתנת שכיב מרע סתם לבין מצווה מחמת מיתה תלוי רק אם קפץ עליו החולי או לא^[273]; ויש הסבורים, שאין לחלק בכל מקרה, גם אם קפץ עליו החולי^[274].

כל ההבדל בין שכיב מרע לבריא הוא רק לעניין הצורך בקנין, שאמירתו של שכיב מרע במקום קנין של בריא, אבל דברים שאין קנין מועיל בבריא, כגון דבר שלא בא לעולם, או הקניית דבר שאין בו ממש - אין אמירתו של שכיב מרע מועילה כלום^[275].

שכיב מרע שהודה לפני מיתתו שחייב לפלוני, ולא אמר תנו, אנו אומרים שאדם עשוי שלא להשביע את יורשיו, וטענת השבעה שייכת גם בשכיב מרע^[276]. ודין זה הוא דווקא כשהודה בדרך שיחה, אבל אם אם אמר לעדים הריני מודה לפניכם, יש אומרים, שאין אומרים בשכיב מרע אדם עשוי שלא להשביע את יורשיו^[277], ויש אומרים, שגם בזה אין הבדל בין בריא לשכיב למרע^[278]. ואם אמר השכיב מרע תנו, אין חוששים לכלל שאדם עשוי שלא להשביע את יורשיו^[279].

===נוסח שטר מתנת שכיב מרע^[280]:

"זכרון עדות שהיתה בפנינו עדים הח"מ, איך שפב"פ שלח אחרינו ובאנו אליו, ומצאנו שוכב מוטל על ערש דווי, ומלולו בפיו, ודעתו מיושבת עליו, ויודע לדבר ולישא וליתן כבני אדם ההולכים בשוק, וביקש מאתנו לכתוב ולחתום כמבואר בשטר זה, וציווה בפנינו בצוואת שכיב מרע כדקציר ורמי על ערסיה, שאחר פטירתו הנה אותו פב"פ הראוי לירש אותו מדאורייתא, יירש סך כך וכך, ושאר כל הנכסים, הן נכסי דלא ניידי הן נכסי דניידי, הן כסף ושווה כסף, הן משכונות או חובות, בשטר או בעל פה, או מוחזק גלוי, או טמון, יטלו פב"פ ופב"פ. וכל מי שיבוא לערער על צוואה זו, יהיו דברי המערער בטלים ומבוטלים. וכך אמר לנו פב"פ החולה הנ"ל: שטר צוואה זו כתבוהו בשוקא וחתמוהו בברא, כי היכי דלא ליהווי כמילתא דטמירתא. ופב"פ מת מתוך אותו החולי ושבק חיים לעם ישראל, ומה שציווה בפנינו היתה בצוואת שכיב מרע, ולראיה באנו על החתום היום וכו'".

נוסח מקוצר של צוואת שכיב מרע^[281]:

"אנחנו החת"מ מעידים בזה, איך שאנחנו נכנסנו אצל מר פב"פ לבקרו, ומצאנוהו שוכב על ערש דווי, ולשונו ומלולו עדיין בפיו, ודעתו צלולה ומיושבת עליו כשאר בני אדם, ויודע להשיב על הן הן ועל לאו לאו, וכך אמר לנו: הנני מצווה לפניכם, שתהיו אתם עדים בדבר שיהיה כך וכך וכו', ומתוך אותו החולי הלך לעולמו ונפטר וחיים שבק לנו ולכל ישראל, וכתבנו כל הדברים כהווייתם היום יום וכו'".

חיי שעה

לא מצינו בחז"ל הגדרה ברורה של המושג חיי שעה. יש הסבורים, שהמצב של חיי שעה מוגדר כמו טריפה, היינו מי שלא יחיה ממחלה זו יותר מי"ב חודש, ואין הבדל אם ימות ממחלה זו, או ממחלה אחרת בתוך י"ב חודש, הרי זה חיי שעה^[282]; יש מי שכתב, שבכל מקרה שמצב הסכנה שאנו יודעים שיגרום בהכרח למותו של האדם התחיל כבר, הרי זה בגדר חיי שעה, בין אם המוות יבוא במוקדם או במאוחר^[283]; ויש מי שכתב, שחיי שעה הוא גם גוסס וגרוע מגוסס, שבגוסס רק רובם מתים, אבל בחיי שעה אין אפילו מיעוט שבמיעוט שנותר בחיים^[284].

חיוב הצלה בכל מקרה צריך לפעול לטובתו של החולה השרוי בחיי שעה^[285]. לפיכך, חייבים לטפל בו ולהצילו ככל האפשר, ואף מחללים שבת עבורו^[286]. ומאידך, אם הדבר הוא לטובתו של החולה, אין חוששים לחיי השעה שלו, ומותר לסכנם אפילו עבור ספק חיי עולם שלו. ולכן, כשיש אפשרות להציל את החולה לחיי עולם, אך מאידך עלולים לקצר חיי שעה, אין חוששים לחיי השעה, ועושים מה שצריך להציל לחיי עולם^[287].

חיי שעה מול חיי עולם יש מי שכתב, שמה שחוששים לחיי שעה הוא דווקא כשאין חיי קיום נגדם, אבל כשיש חיי קיום של אחר נגדם, חיי עולם של הזולת קודמים, ואפילו ספק חיי קיום עדיף על וודאי חיי שעה, ומותר להציל עצמו בגרמא של הריגת חיי שעה של חברו, ואולי אף לעשות מעשה בידיים^[288].

שבת מחללים שבת גם על חיי שעה, כגון מי שנפלה עליו מפולת, ונתרוצץ ראשו, מפקחים עליו את הגל^[289]. יש מי שהוסיף, שאפילו ברור לרופאים שימות, ועל ידי טיפולים אפשר להאריך חייו במספר שעות, מותר לחלל עליו את השבת^[290], ואפילו לא יחיה אלא שעה אחת^[291], ואפילו ברור שלא יוכל לחיות כלל^[292], אלא כל זמן שיש בו חיות כלשהיא, אפילו אין סיכוי שיחיה יותר משעה, ואין סיכוי שיעשה תשובה באותה שעה, מחללים עליו את השבת^[293]. ודבר זה מותר אפילו בשביל חיי שעה של חרש, שוטה וקטן, אף על פי שלא יגיעו לכלל מצוות^[294]. ולעומת זאת, יש הסבורים, שמה שהתירו חילול שבת עבור חיי שעה הוא דווקא כשיכול לחזור בתשובה^[295].

יש מי שכתב, שמחללים שבת על חיי שעה רק באיסורי דרבנן^[296], אבל להלכה משמע מכל הפוסקים, שמחללים שבת גם באיסורי תורה^[297].

ובעניין מי שנתחייב מיתה בבית דין - יש מי שכתב, שאף על פי שנותרו לו רק חיי שעה, מחללים עליו את השבת^[298]; ויש מי שחולק, כיוון שגברא קטילא הוא^[299].

גיטין מי שנשחטו שני הסימנים, או שראוהו מגוייד, או צלוב, או שנפל מהגג, ורמז ואמר כתבו גט לאשתי, כותבים ונותנים שלא יכול לדבר^[300].

ירושה אשה שחלתה ונטתה למות, והכניסוה לחופה כדי שיירשנה בעלה, ומתה מחוליה ולא קרב אליה, יש אומרים, שאין זו חופה, ואין בעלה יורשה^[301].

הערות שוליים