גילוי מידע לחולה

הגדרת המושג[עריכה]

השאלה הנידונה בערך זה היא האם חייבים או צריכים לגלות לחולה במחלה קשה ומסוכנת את כל האמת על מצבו הרפואי, או לומר לו רק חלק מהאמת, או להסתיר ממנו את האמת, או אף לשקר לו ממש. מדובר בעיקר בחולים הנוטים למות, או בחולים במחלות כרוניות קשות מלוות בייסורים.

ההחלטה אם לומר את האמת לחולה אם לאו תלויה בשיקולים עובדתיים, מוסריים והלכתיים.

כמו כן יש צורך להחליט מי הוא המוסמך לקבוע אם לומר את האמת לחולה ואם לאו, ומה היא הדרך והשיטה הראויה לבצע החלטה זו.

שאלת גילוי המידע לחולה מהווה מרכיב חשוב בהליך ההסכמה מדעת^[1], אך חשיבותה עומדת בפני עצמה, גם ללא הזדקקות ישירה לסוגיית ההסכמה מדעת.

רקע מדעי, סטטיסטי ומוסרי[עריכה]

כללי - באופן כללי, מסירת בשורה רעה מתייחסת להודעה, בה המבשר מוסר על מצב בו עלולה להיות הרגשה של חוסר תקווה, איום לקיום הנפשי או הגופני, סיכוי להפרעה באורח החיים התקין בעתיד, ואף אפשרות למות^[2].

סיבות עובדתיות ומוסריות בעד אמירת האמת לחולה[עריכה]

ניתן לחלק את הסיבות בעד אמירת האמת לחולה לשתי קבוצות עיקריות:

סיבות עקרוניות וכלליות - קיימת חובה מוסרית עקרונית להיות דובר אמת; זכות הבחירה החופשית, עקרון חופש הפרט, וחובת הכיבוד ההדדי של כל אדם כוללת את זכותו הבסיסית של החולה לדעת מה יש לו; זכות האוטונומיה של החולה לקבלת החלטות טיפוליות נזקקת לאמירת האמת, כדי שיוכל החולה לבסס את החלטותיו על נתונים נכונים.

סיבות מעשיות ונצרכות - הצורך של החולה לדעת את האמת כדי להסדיר את צוואתו, או להכין עצמו למיתה על ידי וידוי, תשובה ותפילה^[3], אף כי יש לציין שהוידוי כמעט נעלם בדורות האחרונים בגלל המגמה להסתיר האמת מהחולה עד הרגע האחרון^[4]; הצורך להנהיג אווירה של אמת סביב החולה, על מנת לבסס את האימון של החולה במערכת הרפואית, שכן אם יחשוד החולה שמרמים אותו יאבד את אמונו בצוות המטפל; טיפולים שונים דורשים שיתוף פעולה של החולה, ואי-ידיעת האמת מורידה במידה משמעותית את הצלחת הטיפולים; רמת התקשורת בין החולה והרופא תגדל ותשתפר כשיימנע הצורך בפיתולים בסבך השקרים והסתרת האמת מצד הרופא, וכן מאפשר גילוי האמת פתיחות-יתר מצד החולה, ושיחות גלויות וישירות עם הצוות הרפואי המקילות על המצב הנפשי, בבחינת 'דאגה בלב איש ישחנה'^[5]; פחד הנובע מאי-ידיעה לפעמים גרוע מהאמת עצמה, ומצבי ספק מקשים באופן פסיכולוגי יותר מאשר וודאות והכרת הנתונים; חלק מהחולים יודעים הרבה יותר מן האמת ממה שנדמה לסובבים אותם, ולעיתים ידיעתם מעוותת וגרועה מהאמת עצמה, ולכן עדיף לגלות להם את נתוני האמת; הציבור בכללותו מתוחכם כיום הרבה יותר מאשר בעבר ביחס לידיעות רפואיות, בגלל אמצעי התקשורת הזמינים, ובעיקר האינטרנט, וכן בגלל הקשרים הרחבים והפתוחים עם הממסד הרפואי, ובוודאי שקשה כיום להעלים ידיעות אבחנתיות, כגון מחלה ממארת, כשהחולה מטופל במחלקה אונקולוגית, ולכן הסתרת האמת ושימוש במילות-סתר אינם יעילים עוד; בעולם הרפואה המודרני, כאשר עשרות אנשים מעורבים בדרכים שונות בטיפול וביחס עם החולה, קשה להסתיר ממנו את האמת, ולעיתים היא מגיעה לידיעתו בצורה מעוותת, מוגזמת, ובלתי נכונה, על ידי אנשים בלתי מיומנים, ובנסיבות לא נוחות ולא טובות לגילוי המידע, כך שהסתרת האמת על ידי הרופא לא מונעת את ידיעת האמת, ולעיתים החולה יתוודע על מחלתו בצורה לא טובה; הסתרת האמת עלולה לגרור תביעות משפטיות של חולים ו/או בני משפחותיהם נגד רופאים, בטענה שהסתרת המידע גרמה להם סבל ונזק כספי ורפואי; נתוני סקרים שונים מראים מגמה גוברת והולכת של הציבור הרחב - בריאים, חולים ואנשי צוות רפואי - בעד גילוי המידע ומסירת נתוני אמת; נתונים בדוקים בשנים האחרונות הראו, שחולים מתמודדים עם המידע טוב בהרבה ממה שציפו הרופאים או הרבנים, וההנחה שידיעת האמת תפגע בשלומו הגופני והנפשי של החולה לא הוכחה כלל. אדרבה, ביחס לחולי סרטן יש עבודות המוכיחות שדווקא גילוי המידע מפחית את הפחד והסבל, והסתרת האמת מגבירה אותם.

נתונים מדעיים - חוקרת בשם אליזבת קיבלר-רוז^[6] בדקה מאות חולים נוטים למות, והסיקה שגילוי האמת גורם לרובם לעבור חמישה שלבים: הכחשה ("האבחנה לא נכונה; לא יכול להיות"); כעס (כלפי המשפחה, הידידים, הרופאים, הצוות הרפואי); התמקחות (עם הבורא, או עם הצוות הרפואי - "למה דווקא לי?"); דיכאון (השלב הקשה מבחינת החולה); השלמה (עם המציאות, שלווה יחסית, התמודדות טובה יותר עם המצב - השלב הרצוי). לפי דעה זו, רצוי לומר לחולה נתונים על מצבו, כדי שיגיע בסופו של התהליך להשלמה עם מצבו, ואז יוכל לשתף פעולה עם הצוות הרפואי ומצבו הנפשי יוקל בהרבה. יש להדגיש, שהמדענים חלוקים בדעתם ביחס לנכונות גישה זו, שכן לא כל החולים עוברים שלבים אלו, לא כולם עוברים בסדר זה, יש המתנדנדים משלב לשלב, יש הנסוגים לשלבים קודמים, ובעיקר לא כולם מגיעים לשלב ההשלמה, או שלא נשארים בו ונסוגים לשלבים קשים יותר. אכן, גם אם יש ביקורת על שיטה זו, אין להתעלם ממנה, כי בעיקרה היא נכונה, ויש לנצלה בשימוש נכון ומתאים^[7].

סיבות עובדתיות ומוסריות נגד אמירת האמת לחולה[עריכה]

סיבות עקרוניות - החובה היסודית של הצוות הרפואי היא להימנע מגרימת נזק לחולה, ולפעול למען שמירת בריאותו וחייו. לפיכך, אם ידיעת האמת עלולה להזיק לו, יש להסתירה ממנו. לעיתים יכולה ידיעת האמת להביא את החולה לידי ייאוש, דיכאון ואף התאבדות, ומאידך אי ידיעת האמת יכולה לחזק תקווה, וזה כשלעצמו יכול לסייע בריפוי. בשורות רעות הניתנות בצורה בלתי זהירה, עלולות לגרום להשפעה שלילית ארוכת-טווח על מקבל הידיעה הרעה^[8]; עקרון האוטונומיה כערך מוחלט, והנגזרת מהנחה זו שיש חובה מוחלטת לאמירת כל האמת לכל חולה בכל מצב, כל אלו הן תפיסות תלויות-תרבות וזמן, הן נכונות כיום בהשקפת העולם של אתיקאים אמריקאיים, אך אין הן מקובלות על הרבה אתיקאים בארצות אחרות. לפיכך, יש תרבויות הדורשות איזון הוגן בין ערך האוטונומיה לבין ערך ההטבה לזולת ומניעת נזק מהזולת, שיקול המחייב אינדיבידואליות בקבלת ההחלטה על מסירת האמת^[9]; האמת איננה ערך מוחלט, ולכן יש תנאים שבהם מותר לסטות ממנה; ערך החיים הוא עקרון נעלה יותר מערך האוטונומיה, ולכן במצבים שגילוי האמת עלול לפגוע בחייו ובבריאותו של החולה נדחה עקרון האוטונומיה, גם אם החולה מבקש זאת; לא תמיד בקשה של חולה לדעת את האמת היא רצונו האמיתי, ולפעמים זה דווקא ביטוי לרצונו להגן על עצמו מפני האמת; קיימים ספקות בעצם האמת הרפואית-מדעית, ולעיתים קיים ספק מציאותי בידיעת הרופא, הן ביחס לאבחנה, והן באשר לתחזית העתידית של התפתחות המחלה ומצבו של החולה, כך שמה שנראה לו כאמת יתכן שהוא טעות, או שהמצב ישתנה שלא בהתאם לתחזית הצפויה.

נתונים סטטיסטיים[עריכה]

המצב בעבר - עד לפני זמן לא רב היתה רווחת הדעה, שאין לגלות לחולה את האמת על מצבו, כדי שלא להביאו לידי ייאוש ולא להחמיר את מצבו, ולמשל בסקר שנערך בשנת 1961 בארה"ב התנגדו 90% מהרופאים לפתיחות בנושא זה^[10]. הגישה של אי-אמירת האמת לחולים קשים נחשבה כמוסרית ביותר^[11].

המצב בהווה - בעשורים האחרונים של המאה ה-20, ובעיקר בארה"ב, הסתמן שינוי קיצוני במגמה זו בכיוון של אמירת האמת כולה, הן בין הרופאים והן בין החולים. למשל בסקר בארה"ב משנת 1977 התנגדו רק 2% מהרופאים לגלות האמת לחולה^[12], ובסקר אחר מאותה שנה בארה"ב הצהירו 80% מהרופאים, שהם מדברים על המוות עם חולים הנוטים למות^[13].

נתוני סקרים שונים של בריאים או חולים במחלות לא-רציניות בארה"ב הראו ש-98-80% הצהירו שיש לומר את האמת לחולי סרטן; סקר של חולי סרטן בארה"ב הראה, שקרוב ל-90% מהם הצהירו על רצונם לדעת את האמת^[14]. בסקר קטן שבוצע בישראל בין חולי סרטן, התברר שרובם הגדול תמך בגילוי האבחנה לחולים. יתר על כן, רובם ידעו שהם לוקים במחלת הסרטן, אף אם לא נאמר להם כך על ידי רופאיהם, ואלו שהאבחנה נאמרה להם ישירות על ידי רופאיהם היו יותר אופטימיים בקשר למצבם, מאלו שלמדו על המחלה מגורמים אחרים^[15]. במחקר השוואתי בין חולים ומשפחות שהאמת הוסתרה מהם, לבין אלו שהאמת נאמרה להם, התברר שאמנם התגובה הנפשית המיידית היתה קשה יותר אצל אלו שהאמת נמסרה להם, אך במעקב ממושך עד למות החולים, נתגלו בעיות נפשיות קשות בהרבה באותה קבוצה שהאמת הוסתרה מהם^[16]. ובאופן כללי נמצא שהתלונה השכיחה ביותר של חולים נגד רופאיהם היא אי-מסירת העובדות והסברן, כמבואר לעיל.

לעומת המצב בארה"ב מסתבר שבמדינות אחרות אין הסכמה כה גורפת. בסקרים בבריטניה נמצא כי רק מחצית עד שני-שלישים מחולי הסרטן הצהירו שהם מעונינים לדעת את האמת על מצבם^[17]. בסקר אחר מבריטניה, שבו נאמרה האמת על מחלת הסרטן לכל החולים, נמצא כי 7% מהם הביעו תרעומת על שגילו להם את האמת^[18]. במחקר אוסטרלי, בו רואיינו מהגרים ממדינות מזרח-אירופאיות ואסייתיות, סברו רוב המרואיינים שלא צריך למסור לחולים במחלה סופנית בצורה ישירה את חומרת מחלתם^[19].

בסקר של רופאים באנגליה בשנת 1984 נמצא כי רק 44% מהרופאים המומחים ו-25% מרופאי המשפחה גילו את האמת לחולי סרטן, ובסקר אחר משנת 1994 התברר כי כשליש מרופאי מערכת העיכול באנגליה לא מגלים את האבחנה של סרטן אלא אם כן החולה מבקש לדעת זאת^[20]. סקר אחר שפורסם באיטליה, העלה שלא נהוג לומר לחולה את כל האמת על מצבו הקשה. ההצדקה לכך היא באופי, בתרבות ובמסורת של התושבים באיטליה^[21].

ואמנם יש לציין, שקיימים סקרים שונים בנידון, שתוצאותיהם אינן חופפות וזהות, ויש להתייחס אליהם בזהירות רבה, שכן עשויים הם להשתנות בהתאם לתקופות, לתרבויות ולנסיבות בהם נערכו הסקרים. בוודאי שבעניין זה שונה היחס של הבריא מזה של החולה, וזה של החולה בדעה צלולה מזה שסובל יסורים ונתון להשפעת תרופות, ושונה היחס של החולה לאמירת האמת מזה של הרופא, וגם בין הרופאים קיימים הבדלים ניכרים בארצות שונות, ובין רופאים ממקצועות שונים^[22]. כל זה מלמד, שכשם שפרצופיהם אינם שווים כך דעותיהם אינן שוות, ויש להתייחס לכל מקרה לגופו. מידת הצורך לגלות לחולה את האמת על מצבו שונה בזמנים שונים ובתרבויות שונות. בארה"ב, כאמור, יש דרישה גוברת ורחבה לגילוי מידע מירבי לחולה, הן מצד אוכלוסית החולים, והן מצד האתיקאים ובתי המשפט. אכן, במדינות אחרות, ובעיקר במדינות אירופאיות סביב אגן הים התיכון ובמדינות אסייתיות, המצב שונה. אכן למרות כל ההסתייגויות נראית כיום מגמה ברורה בעד אמירת האמת לחולה, והנתונים המוסריים והמעשיים תומכים בגישה חיובית לאמירת האמת, עם הסתייגויות שונות, וכפי שיבואר לקמן.

השיטה והדרך לאמירת האמת[עריכה]

כללי - מסירת האמת לחולה דורשת מיומנות, למידה, ניסיון, ורצון כן ואמיתי להשיג את מירב התועלת לכל חולה בהתאם למצבו המיוחד. פתרון ראוי דורש תשובה הולמת לנושאים הבאים: מי? מתי? מה ואיך? איפה?^[23]

מי? - האדם המתאים ביותר למסירת האמת לחולה הוא הרופא, ובעיקר אותו רופא שיצר קשר אישי טוב עם החולה, כי הוא היודע טוב ביותר את הנתונים, מסוגל להשיב על שאלות החולה, ויש לו ניסיון קודם במצבים כאלו. אכן, לפעמים יש עדיפות לגורמים אחרים, כגון בן זוג צאצאים (במקרה של הורה במחלה קשה), או הורים (במקרה של ילד הנוטה למות)^[24], רב, עובדת סוציאלית, או פסיכולוג. יש לשקול כל מקרה לגופו, אם עדיף שמוסר המידע והחולה יהיו לבד בעת גילוי המידע, או שהדבר ייעשה בנוכחות רופא, קרוב משפחה או חבר קרוב, או בנוכחות רב, אחות, עובדת סוציאלית, או פסיכולוג.

מתי? - הזמן העדיף לגלות את הנתונים לחולה הוא בדרך כלל אחרי גמר הבירור הרפואי, כשהנתונים ברורים יותר. לעתים קיים חשד מבוסס מאד כבר בפגישות הראשונות, או שהחולה לוחץ לדעת את הנתונים כבר בשלבים ראשונים של הבירור הרפואי. עדיף בכל זאת לדחות את מסירת המידע המפורט עד גמר הבירור, ולעדכן את החולה מיד לאחר שהאבחנה ברורה^[25].

מה ואיך? - הבעיה המרכזית היא שיטת התיקשורת והעברת הנתונים לחולה. האמת כשלעצמה יכולה להיות קשה ואכזרית, ולעתים הנזק עולה על התועלת שבגילוי המידע, אפילו כאשר מטרת גילוי המידע היא לצורך הסכמה מדעת^[26]. לפיכך, דרך העברת המידע לחולה אסור לה להיות אכזרית, אלא יש להעביר את המידע ברגישות רבה ובהתחשבות מירבית בתגובה הנפשית הצפויה של החולה, בהתאם למידע מוקדם על אופיו ואישיותו, תרבותו, השכלתו, רמתו השכלית וכיו"ב. יש להקציב כוח-עזר מקצועי וזמן מתאים, על מנת להיות מוכן להתמודד כראוי עם תגובות החולה ושאלותיו. על כן יש לקבוע זמן חוזר להבהרות, ולענות על שאלות שמתעוררות לאחר ההלם הראשוני של מסירת המידע, ויש לעמוד לרשות החולה בכל עת שיתעורר הצורך לכך. יש להיות ערוכים לטפל בתגובות החולה בעזרת צוות סיעודי-שיקומי מתאים ומיומן כמו רב, עובדת סוציאלית, פסיכולוג וכד'. בעת השיחה יש לשמור על סגנון, תוכן והתנהגות כללית שיביעו מצד אחד רצינות ומצד שני תקווה. יש לומר לו שהוא חולה במחלה רצינית, אך לא לומר שהוא נוטה למות, או שמחלתו סופנית, או שאין תקווה לחייו, ובדרך כלל ראוי לו לרופא להימנע מלתת תחזית על תוחלת החיים. אל לרופא לשקר, אך אל לו לומר את כל האמת לפרטיה, לפחות לא בפגישה הראשונה. יש לנווט את כמות המידע בהתאם לשאלות החולה, ובהתאם להערכה מוקדמת של המשפחה ושל הצוות הרפואי, על מידת רצונו של החולה לדעת ועל יכולתו לעמוד במידע, ובהתאם לצורך ולחשיבות של המידע עבור החולה, כפי שיקול דעתו של הרופא. המשך מסירת המידע וכמותו תלוי במידה רבה ברצונו המפורש והמרומז של החולה, בהתאם לשאלותיו, בקשותיו ותגובותיו למידע הראשוני שנמסר לו. בדרך כלל יש להימנע מפירוט-יתר מדעי ומסובך, ולהעביר מידע חשוב ודרוש בשפה ובסגנון פשוט ומובן, עם מגמה לשמירה על תקווה ועידוד. בכל מקרה יש לעודד את החולה, לומר לו שייעשה עבורו כל מה שניתן להיעשות לצורך הטיפול, הנוחיות ומניעת הסבל. חשוב להאזין ולהקשיב לחולה, לתת לו אפשרות לפרוק את חששותיו, תסכוליו ומאווייו. יש הממליצים על מגע גופני של החזקת יד, כדרך חיזוק המסר של איכפתיות ואמפתיה^[27]. חלק מעקרונות אלו כבר נקבעו בעבר על ידי רופאים יהודיים קדמונים: "הבטיח את החולה ותבשרהו בשלומו, אף אם אתה לא תהיה בטוח בו, כי בזה תחזק את טבעו"^[28]. מידת מסירת האמת יכולה להיות תלויה בגיל החולה, באופי המחלה, במידת ההתקדמות של המחלה, במידת הסיכויים להקל או לרפאות אותה, ובהזדמנויות הניתנות לדיון פתוח במצב.

ישנם נתונים שונים בספרות על דרך מסירת האמת, כאשר מדובר בידיעות רעות, וביניהם המלצות קבועות הכוללות מסירת הידיעות בקצב המתאים לכל חולה, שמירה על תקווה, ומסירת המידע מתוך אמפתיה והבנה לסבלו של החולה^[29].

לעתים מידע איננו דווקא מצבו הרפואי של החולה, האבחנה, התחזית או החלופות הטיפוליות וסיבוכיהן, אלא דברים עקיפים, כגון החלטה שלא לתת תרופה או טיפול מסויים בגלל עלויות כספיות גבוהות, או החלטה רפואית או ניהולית שהחולה איננו מתאים ליחידה מסויימת בגלל חוסר מקום או אי-התאמה לקריטריונים באותה יחידה או באותו מוסד רפואי. במקרים כאלו יש הסבורים שאין לגלות לחולה עובדות כאלו, כי אין הוא 'צד' בדיון, אך מאידך יתכן שידיעת עובדות כאלו יאפשרו לחולה או לבני משפחתו להשיג מימון בכוחות עצמם, או להעביר את החולה למוסד אחר בו הוא יוכל להתקבל ליחידה המתאימה.

דילמה אחרת היא האם לגלות לחולה או לבני משפחתו טעות רפואית שאירעה במהלך טיפולו. הנטיה הטבעית של רופאים ואחיות היא להסתיר מידע כזה, בגלל אי-הנעימות הכרוכה בגילויו, ובגלל החשש מפני נקיטת הליכים נגד עושה הטעות. מאידך, מתברר כי גילוי נאות וכן של טעות רפואית, בצורה הוגנת ואמפתית, דווקא מונעת תביעות ורגשות-שנאה^[30].

איפה? - המקום הראוי למסירת המידע צריך להיות שקט ופרטי, ולא בחדר עם חולים אחרים, בפרוזדור, בחדר ההמתנה של חדר ניתוח וכד'.

גישה הלכתית[עריכה]

הערך המוסרי-הלכתי הכללי של אמירת האמת

חשיבות ערך האמת - אין ספק, שהאמת היא ערך חשוב מאד, המתאר את אחת מתכונות הקב"ה^[31], ואת תורת ה' ומצוותיו^[32]. האמת היא אחת משלושת היסודות שעליהם העולם עומד^[33].

קימת חובת אמירת אמת^[34], ואפילו בלבבו^[35], ושלא ידבר אחד בפה ואחד בלב^[36], וכל דיבורו של אדם יהא שפת אמת, ורוח נכון, ולב טהור^[37].

לא חרבה ירושלים אלא בשביל שפסקו ממנה אנשי אמנה^[38]. חייב האדם לשאת ולתת באמונה^[39], שיהא הן שלך צדק ולאו שלך צדק^[40].

יש להימנע ולהתרחק מדבר שקר^[41], שכן השקר שנוי ומתועב^[42], כת השקרנים היא אחת מארבע כיתות שאינן מקבלות פני שכינה^[43]. יש להימנע מרמאות^[44], וכל המשקר והמרמה יש אומרים שהוא חייב גם משום חילול השם^[45]. כל המחליף בדיבורו כאילו עובד עבודה זרה^[46].

המחוייבות לאמירת האמת גדולה במיוחד בענייני משפט, ועל כל המעורבים בדין קיימת חובה מלאה לומר רק את האמת: הדיין^[47], העדים^[48], ובעלי הדין^[49].

הגבלות של ערך האמת - אכן, על פי ההלכה אין אמירת האמת ערך מוסרי מוחלט, ולכן בתנאים מסויימים של התנגשות וסתירה בין ערך האמת לערכים אחרים (כגון חיי אדם, שלום וכד'), מותר לסטות מן האמת^[50].

במקרא מצינו דוגמאות אחדות שגדולי האומה שיקרו, שינו מן האמת המלאה, או רימו אחרים, בגלל סיבות שונות: אברהם - 'אמרי נא אחותי את'^[51]; יצחק - 'ויאמר אחותי היא'^[52]; יעקב - 'אנכי עשו בכורך'^[53], 'בא אחיך במרמה'^[54]; משה - 'נלכה נא דרך שלשת ימים במדבר וגו'^[55], ועוד^[56]. יתר על כן, הקב"ה בעצמו שינה מן האמת מפני דרכי שלום, כאשר שרה אמרה 'ואדני זקן'^[57], שינה הקב"ה כשסיפר על כך לאברהם כאילו אמרה שרה 'ואני זקנתי'^[58].

להלן דוגמאות הלכתיות, שהפוסקים הסיקו הלכות בהן מותר לאדם לשקר, ולעתים אף חובה עליו לשקר:

מותר לשנות בדבר השלום כמו שמצינו ביהודה^[59] ובאחי יוסף^[60]; יש אומרים, שמצווה לשנות מפני השלום^[61], וכן מצינו ששינה הקב"ה מפני השלום אצל אברהם ושרה^[62], ואהרן שינה מן האמת כשבא להשכין שלום בין איש לאשתו ובין אדם לחברו^[63], והמלאכים שינו אצל מנוח ואשתו^[64]; כל השקרים אסורים, אבל מותר לשקר בשביל להטיל שלום בין אדם לחברו^[65]; מותר לשבח אדם במעלות שאין בו, כדי להראות חיבה לחברו, שכל שהוא מפני דרכי שלום, אין בו משום מדבר שקר תרחק^[66]; ומותר לשנות מן האמת כדי שלא להעליב את חברו^[67]; ומותר לשנות בדבר השלום, ולערב דעתו עם דעת הבריות^[68]; כיצד מרקדין לפני הכלה, כלומר מה אומרים בפניה, בית שמאי אומרים, כלה כמות שהיא, היינו לפי יופיה וחשיבותה מקלסים אותה, ולא יעברו על 'מדבר שקר תרחק'^[69], ובית הלל אומרים, כלה נאה וחסודה, ואין בכך משום דבר שקר, שמשנים משום דרכי שלום^[70], ומותר לומר דבר המתקבל על חברו אף על פי שהוא שקר^[71]. ואם יש לכלה מום ברור - יש אומרים, שאסור לשקר בעליל אלא לומר סתם שהיא נאה, ויש אומרים שמותר לשקר ולומר שהיא נאה ואין בה מום^[72]. ונפסקה הלכה כבית הלל^[73]; הלל עצמו שינה מפני השלום, כשלא רצה לריב עם בבא בן בוטא מתלמידי שמאי, בעניין הבאת קרבן עולה, וסמיכה עליו ביום-טוב^[74]. אכן מה שאמרו שמותר לשנות מפני השלום - יש אומרים, שהוא דווקא בדבר שכבר עבר, אבל בדבר ההווה והעתיד אסור לשקר, אפילו מפני השלום^[75], ויש חולקים על כל זה^[76], ובוודאי במקום הצורך יש להקל גם בהווה^[77].

הפוסקים מנו מצבים שונים אחרים שמותר לשנות מן האמת, ולאו דווקא מפני השלום, "שכל דבר תורה ומצוות, הרי זה בכלל דרכי שלום"^[78], ומותר לשקר כדי להעמיד דבר תורה^[79].

להלן מספר דוגמאות שהתירו לשנות מן האמת:

למד לשונך לומר איני יודע, שמא תתבדה ותאחז^[80].

תלמיד חכם מוגדר כמי שמקפיד על האמת, אך משנה מפני דרכי שלום ועניני צניעות^[81], ויש מי שכתב, שאין דין זה מיוחד לתלמיד חכם, אלא הוא היתר לכל אחד^[82]. מותר אפילו לצדיק לרמאות רמאים, וכמו שנהג יעקב עם לבן הארמי^[83].

לצורך פיקוח נפש מותר לחתום על דבר שהוא שקר^[84], וכן מותר לשקר לגוי כדי להימנע מסכנה^[85].

בעדות החודש התירו לשקר, ואפילו איימו לעתים על העדים שישקרו^[86].

מותר להמציא סיפור שאיננו אמיתי, כדי לתת מוסר לתלמידים ולחנכם, או לזרז את הצריך זירוז^[87].

יש מי שכתבו, שמותר לשנות מפני הבושה^[88], ויש מי שחלק עליהם^[89].

מותר להציל עצמו מהפסד ממון על ידי שקר^[90].

מותר לומר דבר בשם חכם שלא אמרו, כדי שיתקבלו דבריו^[91].

יש מי שכתב, שלא הזהירה התורה להתרחק משקר אלא כשיכול השקר להביא נזק לחברו, אבל שקר שאינו בא לידי רעה, לא הזהירה תורה עליו^[92]; ויש מי שמשמע מדבריו שאין איסור לומר שקר, אלא שזו מידה מגונה^[93], והיינו שמה שכתבה התורה 'מדבר שקר תרחק'^[94] הוא רק בדיינים ובעדים, וכפי שלומדת הגמרא^[95] מפסוק זה ארבע עשרה הלכות שונות הנוגעות לחובותיו של הדיין, לחובותיו של תלמיד היושב לפני רבו הדיין, לחובותיו של עד, ולחובותיו של בעל-דין^[96]; מאידך, יש מי שכתבו, שיש מצות עשה לדבר אמת, אפילו בדברים סתם, ואסור לשקר אפילו כשאינו מזיק לאיש^[97].

באופן מעשי יש להדגיש שכמעט שאין במציאות אדם או קבוצת אנשים שאינם משקרים לעתים, וראיה לכך היא הסיפור התלמודי על העיר קושטא [=אמת], ועל ההנחה היסודית שאין אדם בעולם שידבר אמת תמיד^[98].

גילוי מידע לחולה[עריכה]

כללי - מספר מקורות מהתנ"ך ומההלכה מהווים יסוד לדיון הפוסקים בשאלה אם לומר לחולה את האמת על מצבו או להעלימה ממנו:

במעשה אלישע ובן הדד נאמר: 'בנך בן הדד מלך ארם שלחני אליך לאמור האחיה מחולי זה, ויאמר אליו אלישע, לך אמור לו [כי הוא הקרי, אבל הכתיב הוא לא] חיה תחיה, והראני ה' כי מות ימות'^[99]. מספר פירושים נאמרו על מעשה זה, ועל פיהם יש שלמדו כיצד לנהוג בשאלת גילוי האמת לחולה. בפשטות נראה, שלפי הכתיב יש לומר לחולה את האמת [אלישע אמר לבן הדד: לא חיה תחיה, כפי שהראהו ה'], ולפי הקרי יש לשקר לחולה [אלישע אמר לבן הדד: חיה תחיה, וה' הראהו שימות]. יש מי שפירש, שלפי הכתיב אמר אלישע לאחרים שלא יחיה, שלא יאמרו הנביא שיקר דבר, אבל לבן הדד עצמו שיקר ואמר שיחיה כפי העולה מן הקרי^[100].

עניין ישעיהו וחזקיהו, שאמר לו הנביא למלך: 'צו לביתך כי מת אתה ולא תחיה'^[101], ואמרו חז"ל^[102]: "אמר לו חזקיה לישעיה: ישעיה, בנוהג שבעלם, אדם שהולך לבקר את החולה, אומר לו: מן השמים ירחמו עליך, והרופא הולך אצלו ואומר לו מילתא פלוני אכול, ופלוני לא תאכל, הדין תשתה והדין לא תשתה, ואפילו שיראה אותו נוטה למות, אינו אומר לו צו לביתך, שלא יחלש דעתו". ולכאורה שאלת אמירת האמת לחולה קשה ונוטה למות היא-היא המחלוקת בין ישעיהו, שסבר שצריך לומר לחולה האמת, לבין חזקיהו שסבר שאין לומר לחולה האמת, ולכאורה במקרה זה צדק ישעיהו, שכן בגלל גילוי האמת התפלל חזקיהו, ונוספו לו עוד שנים לחייו.

עניין הוידוי: משאדם עולה למיטה, נכנסין אצלו ואומרים לו לא דברים מחיים ולא דברים ממיתים^[103], ואומרים לו שיתן דעתו על ענייניו^[104]; וכשחלה ונטה למות אומרים לו התוודה^[105]. יש הסבורים, שדווקא בנוטה למות אומרים לו להתוודות, אבל בלא נטה למות אין אומרים לו שיתוודה, כדי שלא ישבר לבו^[106]; יש מי שכתב, שהוידוי מיקל הרבה פעמים על החולי^[107]; ויש מי שכתב, שהוידוי הוא צרכי נשמתו של החולה, שצריך להתוודות היטב בחרטה גמורה ובשברון לב, ויצווה ענייניו שלא יהיה נשאר חייב, ולא כמו שעושים המוניים, שממתינים בדברים ההם עם החולים עד דכדוכה של הנפש, שאז החולה בלי דעת, ואינו מהרהר בתשובה נכונה^[108]. יש מי שכתב, שהוידוי כיון שנעשה לטובת החולה, אזי אם אין חשש מבוסס שהוידוי יגרום להרעת מצבו, אין למנוע זאת ממנו^[109].

שיטות הפוסקים - בין הפוסקים והחוקרים שדנו ישירות בשאלת גילוי מידע אמת לחולה מצינו דעות אחדות:

התנגדות לכל גילוי - יש הסבורים, שאין לגלות כלל לחולה אנוש את מצבו, שלא להעכיר את רוחו ותכבד רפואתו^[110]; ואפילו אם ציוהו אביו לגלות מחלתו שהיא אנושה והוא סובל יסורים קשים, אסרו על הבן לגלות לו^[111]; ויש מי שהוסיף, שאפילו אם החולה חושד שיש לו מחלה שאין לה הצלה מן המות, אסור לגלות לו^[112]; וגם אם יש חולים שמגיבים טוב לגילוי המידע, כיון שיש אפשרות שאפילו אחד יגיב באופן שלילי, ומותו יתקרב בגלל גילוי המידע, אסור לעשות זאת בכל מקרה^[113]. יש מי שכתב^[114] לאסור הודעה רעה לחולה מטעם 'ומוציא דבה הוא כסיל'^[115]. אכן כשיש צורך להודיע לחולה על מחלתו, אין משום 'ומוציא דבה'^[116].

יש מי שכתב, שבדרך כלל עדיפה השתיקה והעלמת האמת, אלא אם אנו יודעים בוודאות שהדבר לא יזיק לחולה^[117]; אבל אם יש חשש שגילוי המידע יזיק לחולה - אין לגלות; ואם החולה משביע את הרופא לומר את האמת, לא ישבע לשקר, אלא אם ברור לרופא שבלא שבועתו יגיע החולה לידי סכנת נפשות^[118].

גילוי חלקי בהתאם לאדם ולנסיבות - לעומתם, יש מי שכתב, שאם חולה הנוטה למות מבקש מהרופא שיאמר לו האמת כדי שלא תיטרף דעתו, יגידו לו את האמת אם הוא סובל מיסורים גדולים, או שהוא זקן מאד, או שצריך לצוות על עניני שמים^[119], ויש להכין החולה הנוטה למות לאפשרות שלא יקום ממיטת חוליו, ולצוות על נכסיו ולהתוודות, אבל יש לכלכל הדברים ולהגיד רק מה שצריך לדעת, ולא לשבור את לבו^[120], שכיוון שמטרת הטיפול הרפואי היא להפחית את סבלו של החולה, לעודד אותו, ולתמוך בו, הרי שיש לבדוק בצורה קפדנית ואינדיבידואלית את דרך הטיפול הטובה ביותר, ופעמים רבות עדיף לגלות האמת מאשר להעלימה^[121]. ויש מי שהבדיל בין כמה סוגי חולים - אלו שיש סיכויים לרפא את מחלתם, וההערכה היא שגילוי האמת יסייע להם להתמודד טוב יותר עם מצבם, ולשתף פעולה בדרכי הריפוי, יש לגלות להם האמת, ויש לגלות קודם לבני משפחת החולה הקרובים, ואחר כך, עמם ובידיעתם, לגלות לחולה את מצבו, תוך עידוד והפחת תקווה; אלו שמצבם הוא סופני, ואין מקום לטיפול במחלה עצמה פרט לשיכוך כאבים, אין לגלות לחולה אלא רק למשפחתו הקרובה; אלו שאין הרפואה המודרנית יכולה להציע להם טיפול כלשהו, אלא שיש לחוש שימותו פתאום בכל רגע, להם יש לומר להתוודות, ומכל מקום לא נוהגים כן כיום^[122]. ויש מי שכתב, שמכיוון שלפי ההלכה הבעיה אם לומר את האמת אם לאו תלויה בשאלה מה טוב לחולה, הרי שאי אפשר לומר דבר מוחלט ומוגדר, אלא יש לשקול כל מקרה לגופו, מה טוב לאותו חולה^[123]. ומכל מקום אסור להוכיח את החולה שמחלתו וייסוריו הם עונש על חטאיו, ולא יאמר לו כדרך שאמרו לו חבריו לאיוב^[124].

יש לציין, שמרבית התשובות שדנו ישירות בשאלת מסירת המידע לחולה ניתנו מתוך הבנת המשיבים שגילוי המידע יזיק לחולה, ויחמיר את מצבו של החולה מחמת עגמת נפש, חרדה ופחד. אכן, מבחינת שיקולים הלכתיים עצמיים אין כל הוכחה לשיטה זו, ומבחינת המציאות יש לשקול בכל מקרה לגופו, ובכל מקום ותקופה, האם אמנם המידע מזיק, או שמא דווקא המידע מועיל. ואמנם, לפי סקרים ועבודות חדשים שסוכמו לעיל, יתכן שאין הדבר כן, והמגמה כיום היא להעריך מראש את החולה המסויים שלפנינו, ולהחליט למי לספר יותר ולמי פחות, איך לספר לו וכיו"ב, כל זה באופן אידיבידואלי לפי מצבו הרגשי, השכלי, והתרבותי של החולה. לפיכך, אין לקבוע כללים עקרוניים, כגון תמיד לספר הכל (כפי המגמה המתפתחת בארה"ב מסיבות שלהם), או אף פעם לא לספר לאף חולה (כפי שעולה מכמה תשובות), אלא יש להתאים את האמירה לכל חולה וחולה, לפי שיקול דעת, ניסיון, התייעצות, כשטובת החולה האינדיבידואלי לנגד עינינו, וכעין מה שנפסק ביחס לדיין^[125], שמה שאמרו שהדיין צריך לדון דין אמת לאמיתו, היינו שידון לפי המקום ולפי הזמן בעניין שיהא לאמיתו, וכשאינו עושה כן אף שהוא דין אמת אינו לאמיתו. וכך לכאורה מתבאר ההבדל בין מעשה חזקיה וישעיה, שהקב"ה העריך שהגילוי יהיה לטובתו, כפי שאמנם קרה, שחזקיה התפלל וחזר בתשובה והאריכו לו ימים^[126], לעומת המצב של אלישע ובן-הדד, שההערכה היתה שהגילוי יזיק לו, ולכן נאמר לנביא לשקר לו. ייתכן שיש לקבוע את גישת ההלכה לבעיה זו בהתאם לזמן ולמקום, ואם בזמן מסויים יש יותר ציפיה ונכונות לדעת את האמת, הרי שמסירתה תעזור לחולה, ולהיפך בזמן ובמקום שיש חרדה גדולה יותר מפני האמת אין למסור אותה. ובכל מקרה יש לדון לגופו ביחס לכל חולה אינדיבידואלי. כמו כן אף שלעתים יש צורך ליידע את החולה שמצבו קשה, אך לעולם אין לייאש את החולה ולומר שמצבו חסר תקווה. דבר זה הוכח באופן מדעי, בכך שדכאון וחוסר תקווה מפחיתים את יכולתו הפיזיולוגית של החולה להגיב בצורה טובה מבחינה חיסונית^[127],^[128].

אמירת האמת לצורך ניסויים רפואיים - ראה ערך נסויים רפואיים בבני אדם

רקע אתי[עריכה]

בעולם העתיק ובימי הביניים - מאז ומעולם התחבטו הרופאים ואנשי המוסר, האם עדיף לגלות האמת לחולה, או להסתירו ממנו. בכתבי היפוקרטס מוזהר הרופא להסתיר האמת מהחולה הקשה, שכן ידיעתו את האמת עלולה לגרום להרעה במצבו הרפואי. גישה דומה היתה רווחת בין הרופאים בימי הבינים, ועד לשנים האחרונות. אכן, יש לציין, שאף אחת משבועות הרופאים הקלסיות לא התייחסה לשאלה אם לומר לחולה את האמת או להסתירה ממנו.

כך שבעבר היתה מקובלת היא הגישה להעלים את האמת, והיא קיבלה חיזוק מוסרי על ידי הרופא האנגלי תומס פרסיוואל, אשר טען שטובת החולה עומדת מעל לשיקול של זכות החולה לדעת. גישה זו שלטה בכיפה בכל העולם עד אמצע שנות הששים של המאה הנוכחית, ובמקומות רבים עדיין מקובלת כגישה הנכונה^[129].

אכן, הנטיה המתפתחת כיום בארצות שונות, ובעיקר בארה"ב, היא להסתלק מהגישה של עירפול האמת, הסתרתה, או מסירת מידע כוזב, לכיוון של יתר פתיחות ולגילוי מירבי של האמת לחולה. גישה זו תואמת הן את הגישה המוסרית הרווחת כיום בעיקר על יסוד עקרון האוטונומיה, והן את הגישה המשפטית והחשש מפני תביעות על רשלנות. יחד עם זאת קיים שיקול הדעת, כך שאם ההערכה הרפואית היא שחולה מסויים יינזק מגילוי האמת אין לגלות לו, אבל יש להביא בסוד העניינים קרובי משפחה שלו. התפיסה הרווחת, איפוא, כיום איננה האם לגלות לחולה את מצבו אלא כיצד לגלות לחולה את מצבו.

יש לציין, שלפי קאנט האמת היא ערך מוסרי עליון, שאין לעבור עליו בשום תנאי, ולכן גם אם שמירתה עלולה לגרום לנזק יש להקפיד עליה ולא לשקר; אך רבים מהפילוסופים חולקים עליו וסבורים שבתנאים מסויימים יש הצדקה לסטות מהאמת ואפילו לשקר. יש המבדילים בין שקר ממשי שאסור, לבין אי-אמירת האמת, או ניסוח הדברים בלשון המשתמעת לשתי פנים, שמותר בתנאים מסויימים^[130].

רקע משפטי[עריכה]

נושא גילוי המידע לחולה מוסדר על פי חוק זכויות החולה, התשנ"ו/1996 ביחס להסכמה מודעת.

סעיף 13 לחוק קובע:

1. 13. לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

1. לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה "מידע רפואי", לרבות -

1. 1. האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;

1. 2. תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;

1. 3. הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;

1. 4. סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של היעדר טיפול רפואי;

1. 5. עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

1. המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.

1. על אף הוראות סעיף קטן , רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסויים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל.

סעיף 18 לחוק מסדיר את זכותו של חולה לקבלת מידע מהרשומה הרפואית:

1. 18. מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית, לרבות העתקה, המתייחסת אליו.

1. חבר בצוות המטפל רשאי למסור למטופל מידע רפואי בתחום עיסוקו בלבד ובתיאום עם האחראי על הצוות.

1. על אף הוראות סעיפים קטנים ו- רשאי מטפל להחליט שלא למסור למטופל מידע מלא או חלקי המתייחס אליו, אם המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו; החליט המטפל כי אין למסור למטופל מידע כאמור בסעיף קטן זה, יודיע מיד על החלטתו לועדת האתיקה ויצרף את המידע שלא נמסר למטופל ואת נימוקיו לאי מסירתו.

1. ועדת האתיקה רשאית לאשר את החלטת המטפל, לבטלה או לשנותה.

1. בטרם תיתן ועדת האתיקה את החלטתה, רשאית היא לשמוע את המטופל או אדם אחר.

חוק נוסף שיש לו השלכות על גילוי מידע לחולה הוא חוק חופש המידע, התשנ"ח/1998^[131]. על פי חוק זה יש זכות לאזרח לקבל כל מידע המצוי ברשות ציבורית^[132].

הערות שוליים