==

הגדרת המושג==

הצורך בהפעלת שיקולי קדימות או עדיפות מתעורר כאשר שני מצבים או יותר באים יחדיו, ואי אפשר לספק את כל צרכיהם של כל הגורמים הנזקקים לפתרון הבעיה. במקרים אלו יש לברור, להקדים או להעדיף אחד מהם, תוך כדי גרימת נזק לאחרים.

קיים מיגוון רחב של מצבים מתנגשים בנוכחות מחסור יחסי באפשרות סיפוק הצרכים, וקיימות מערכות מגוונות של שיקולים לקביעת ההעדפה והבחירה ביניהם.

בהלכה יכולים להיווצר ניגודים כאלו כאשר יש צורך בקיום שתי מצוות בו בזמן, ויש להכריע איזה מהן להקדים, או לעתים אף לבטל, מפאת אי היכולת לבצען בבת-אחת, או לבצע את כולן; או מצבים בהם אין אפשרות לרכוש את חפצי המצוות, ויש צורך בהעדפת אחת על פני חברתה.

ברפואה יש לעתים צורך להעדיף את סיפוק הצרכים הרפואיים של חולה אחד על פני חולים אחרים, או להקדים את סיפוק צרכיו של האחד לפני האחרים, כאשר אין אפשרות מבחינת הזמן, כוח האדם, הציוד, או המקום לספק את צרכיהם של כל החולים הנזקקים^[1].

בערך זה יידונו הבעיות הקשות והחמורות העומדות בפני מקבלי החלטות כאשר נפש אחת עומדת בפנינו מול נפש אחרת, או אפילו אדם אחד מול אנשים רבים, ואין אפשרות להציל את כולם.

הדיון בערך זה הוא ביחס לקדימויות בהכרעה הנוגעת לפרט הנמצא לפנינו. לעומת זאת שאלות הנוגעות להכרעה של הציבור באופן עקרוני ועתידי נידון בהרחבה בערך משאבים מגבלים.

רקע עובדתי

המצב בעבר מקדמת דנא התעוררו ונידונו השאלות הנוגעות לקביעת עדיפות או קדימות בטיפול רפואי, כשאין אפשרות לספק את הצרכים הרפואיים של כל הנזקקים להם. דוגמאות מהעבר לבעיות הדורשות העדפת חולים היו: כמות מים שאיננה מספקת לכל הנזקקים; תרופה שאיננה מספקת לכל החולים; מכשירי הנשמה או מכשירי דיאליזה בלתי מספיקים לכל אלו הזקוקים להם.

המצב בימינו בימינו לא רק שלא פחתו השאלות הנוגעות לקדימות בטיפול רפואי אלא הן אף גברו והוחמרו. אמנם כיום כמעט שאין בעיות מהסוגים שנידונו בעבר, ונדיר להיתקל במקרים שבהם אין די תרופות או מיכשור שגרתי לטיפול בכל החולים הזקוקים לכך. אכן הבעיות כיום הן בעיקר מחסור במיטות ובכוח אדם ביחידות לטיפול נמרץ; מחסור בכוח אדם מיומן לטיפול בחולים קשים; מחסור באיברים לאלו הזקוקים להשתלה; ומחסור בציוד, מקום, וכוח אדם לביצוע ניתוחים שונים.

תחנות לקביעת קדימויות במספר תחנות נזקקים אנו להפעלת השיקולים לברירת החולים לצורך קביעת סדר הטיפול בהם, והשיקולים לקביעת קדימויות של חולים המתחרים על אותו טיפול:

מחוץ לבית החולים - במרפאות, במשרדי רופאים, ברחוב וכיו"ב; בחדר המיון; ביחידה לטיפול נמרץ; ברשימות המתנה לטיפולים מיוחדים - ניתוחים, השתלות, דיאליזה, בירורים איבחוניים יקרים וכיו"ב; בתנאי חירום - רעידת אדמה, תאונת דרכים, התמוטטות בנינים, הרעלה המונית וכיו"ב; ובשדה הקרב.

שיקולי קדימויות יכולים להיות מבוססים על נתונים רבים ומגוונים:

נתונים רפואיים - סיכויי הצלחת הטיפול, תוחלת החיים, איכות החיים; נתונים כלכליים - עלות הטיפול, היחס בין ההוצאה להכנסה, וכיו"ב; נתונים אישיים/חברתיים - גיל, מין, גזע, מקצוע, מעמד חברתי, מצב כלכלי, רצון החולה ו/או משפחתו, התנהגות קודמת וכיו"ב; נתונים מוסריים/דתיים/משפטיים - מדיניות מוסדית המבוססת על שיקולים קבועים להעדפת חולים על פי עקרונות מוסר, דת או משפט.

מקורות ראשוניים

קדימויות בעניינים הלכתיים

כללי באופן כללי מצינו בהלכה דיונים רבים הנוגעים לשיקולי קדימויות ביחס לקיום מצוות. יש שהפתרון הוא באמצעות עקרון כללי, ויש שהפתרון הוא בהתאם לנתונים המיוחדים של המצוות או המצבים.

מצינו בהלכה מספר עקרונות לקביעת קדימות, כגון כל התדיר מחברו, קודם את חברו (או תדיר ושאינו תדיר, תדיר קודם)^[2]; כל המקודש מחברו, קודם לחברו^[3]; מעלין בקודש ולא מורידין^[4]; אין מעבירין על המצוות^[5]; עשה דוחה לא תעשה^[6]; מצוות מן התורה דוחות מצוות מדרבנן; דבר שהוא חובה דוחה דבר שהוא מצווה או רשות^[7]; עוסק במצווה, פטור מן המצווה^[8]; מצווה עוברת לעומת מצווה שאינה עוברת^[9].

שאלת הקדימות בין מצוות מתייחסת לשני מצבים עיקריים:

כאשר נוצר צורך לקיים שתי מצוות או יותר בו-בזמן, או לבצע פעולות אחדות בו-בזמן, ויש להקדים מצווה אחת או פעולה אחת על פני רעותה, מפאת אי היכולת מבחינת הזמן לקיים את שניהם בבת אחת. השאלה במקרים אלו היא רק לגבי סדר הדברים, והשיקולים הנדרשים הם רק ביחס להקדמת פעולה או מצווה אחת על פני רעותה^[10].

כאשר נוצר צורך לקיים יותר ממצווה אחת או יותר מפעולה אחת, ויש להעדיף מצווה אחת או פעולה אחת על פני רעותה, מפאת אי היכולת לקיים את כולם. השיקולים הנדרשים במקרים אלו מתייחסים לביטול מצווה או פעולה אחת מפני האחרת. סיבות למצבים כאלו יכולות להיות היעדר אמצעים כספיים לרכישת חפצי המצווה, מצוות עוברות מבחינת הזמן שלא ניתן לקיימן אחרי עבור זמנן, הגבלה הלכתית בביצוע אחת המצוות, וכיו"ב^[11].

קדימויות של בני אדם מספר נושאים הנוגעים לקדימויות הם בעלי משמעות מיוחדת לנידוננו, שכן הם מתייחסים לקדימויות של בני אדם:

קדימויות לעניין פדיון שבויים^[12], קדימויות לעניין צדקה^[13], קדימות בין עני, אביון ועשיר בעניין שכר שכיר^[14], וקדימות לדין של בעלי דין אצל דיין^[15]. מצינו עוד דיון הדומה לקדימויות בעניין שכיב מרע שאמר לתת נכסיו לטוביה, ולא פירש איזה טוביה, ודנו בשלושה קדימויות - תלמיד חכם, קרוב ושכן^[16].

=

קדימויות בענייני הצלת נפשות===

מקורות ראשוניים קביעת הקדימות להצלת חיי אדם נידונה במקורות ראשוניים אחדים. המדובר במצבים שניתן להציל רק אדם אחד, ללא אפשרות להציל את כל הזקוקים להצלה, והצלת היחיד באה על חשבון אחר או אחרים^[17].

"האיש קודם לאשה להחיות וכו', כהן קודם ללוי, לוי לישראל, ישראל לממזר, וממזר לנתין, ונתין לגר, וגר לעבד משוחרר; אימתי, בזמן שכולם שווים, אבל אם היה ממזר תלמיד חכם, וכהן גדול עם הארץ - ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ"^[18].

על פי משנה זו קנה-המידה להעדפת ההצלה הוא על פי המעמד החברתי-דתי, ריבוי חובת המצוות (כגון איש קודם לאשה), הייחוס הטבעי (כגון כהן קודם ללוי), והמעלה הרוחנית (כגון ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ), והיינו על פי הכלל שכל המקודש מחברו, קודם לחברו^[19].

יש מי שכתב, שהכוונה בקדימויות אלו היא דווקא למצב של שביה, וכאשר האיש והאשה רוצים להתאבד בטביעה, שאז מקדימים להציל את האיש, שהוא עושה מתוך צער גדול יותר מהאשה^[20]; יש מי שכתבו, שהמדובר כאן דווקא בקדימות לפרנסה, לצדקה ולמזון, ולא בפיקוח נפש ממש^[21]; אך רוב הפוסקים התייחסו לקדימויות אלו כפשטות הדברים, שהמדובר במשנה זו גם כאשר השאלה הנידונה נוגעת לפיקוח נפש, דהיינו אם שני אנשים בסכנה, כגון שעומדים לטבוע, וניתן להציל אחד מהם, יש להציל לפי סדר הקדימויות המפורט במשנה^[22].

יש מי שכתב, שקדימויות אלו מתייחסות דווקא לאדם שלישי שאינו בסכנה, אלא שהוא בא להציל אחרים בסכנה, אבל אם הוא עצמו בסכנה, הוא קודם לכולם^[23].

התלמוד^[24] מביא רשימה נוספת של קדימויות להצלה משבי^[25].

בנוסף לרשימת הקדימויות המנויה לעיל, מצינו בפוסקים שהוסיפו עוד קדימויות, כגון כל המנויים במשנה קודמים לחרש שוטה וקטן, אפילו שלושה אלו הם ישראלים מיוחסים; חרש וקטן קודמים לשוטה, ועוד^[26].

"שנים שהיו מהלכים בדרך, וביד אחד מהם קיתון של מים, אם שותים - שניהם מתים (שאין המים מספיקים לשניהם); ואם שותה אחד מהם - מגיע ליישוב. דרש בן פטורא, מוטב שישתו שניהם וימותו, ואל יראה אחד מהם במיתתו של חברו, עד שבא רבי עקיבא ולימד: 'וחי אחיך עמך'^[27], חייך קודמים לחיי חברך"^[28].

רוב הפוסקים הכריעו כדעת רבי עקיבא^[29], אך יש מי שהסתפק כמי ההלכה^[30].

לדעת רבי עקיבא - יש מי שכתב, שבעל המים מחוייב להציל עצמו, שכן אין הוא בעלים על גופו לוותר על חייו לטובת האחר, כאשר לפי ההלכה חייו קודמים^[31]; ויש מי שכתבו, שלדעת רבי עקיבא בעל המים רשאי לשתות בעצמו, אבל אם רוצה לוותר על המים ולהציל את חברו, רשאי לעשות כן, ואף נקרא קדוש וחסיד^[32].

אף שהלכה כרבי עקיבא, מצינו שדנו הפוסקים גם בהסבר שיטתו של בן פטורא, וניתן ללמוד מהסברים אלו גם ביחס להלכה כרבי עקיבא. יש מי שהסבירו את דעת בן פטורא, שאין להבדיל באופן עקרוני בין חיי שעה לחיי עולם, שכן ערך החיים הוא מוחלט ולא תלוי באורך החיים, ואין להפעיל כל שיקול כמותי בהעדפת חיים, בין אם מדובר בכמות אנשים, באיכות האנשים, או באורך חייהם. ולכן כאשר בעל המים נותן גם לחברו, הרי שניהם מרוויחים חיי שעה, ואולי יגיעו ליישוב, או יזדמן להם מים, ושניהם יינצלו, בעוד שאם ישתה לבדו, גדולים הסיכויים שחברו ימות. אך ההלכה היא כדעת רבי עקיבא, שחיי עולם עדיפים על חיי שעה, ולכן כשאי אפשר לקיים את שניהם, יש להעדיף ולהקדים את מי שיש לו סיכויים לחיי עולם, על פני מי שיש לו רק חיי שעה^[33]. אבל אם המצב הוא ששניהם ימותו בוודאי, גם לדעת בן פטורא לא צריך בעל המים להתחלק עם חברו^[34]; יש מי שכתבו, שגם לדעת בן פטורא אין חיוב על בעל המים להתחלק עם השני, אלא משנת חסידים היא זו, וכלשונו "מוטב"^[35]; יש מי שכתב, שבן פטורא אמר את דבריו דווקא לגבי מצב שחברו לא יכול להשיג מים אפילו על ידי טורח גדול, אבל אם יכול להשיג מים בטורח גדול, אין חיוב על בעל המים לתת לו^[36]; ועוד יש מי שכתב, שגם לדעת בן פטורא הדין הוא דווקא בשני גדולים, אבל אם אחד גדול והוא בעל המים, ואחד קטן - חייב הגדול לתת לקטן את כל המים, כי הקטן אינו מחוייב במצוות, ולא חייב לדאוג לחיי השעה של הגדול^[37].

"נשים שאמרו להם עובדי כוכבים תנו אחת מכם ונטמא אותה, ואם לאו הרי אנו מטמאים את כולכם, יטמאו את כולם, ואל ימסרו להם נפש אחת מישראל"^[38].

בטעם הדבר - יש מי שכתב, שהוא מפני שאין דוחים נפש מפני נפש^[39]; ויש מי שכתב, שכיוון שהולכים לטמא את הנשים באונס, אין כאן עבירה כלל, ולפיכך אם יד ישראל לא תיגע בהן, לא נעשה כאן חטא כלל, ואם נמסור להם אחת מהן, הרי אנו עושים חטא בפועל, ולכן אסור^[40].

יש מי שכתב, שדין זה הוא אפילו בפנויה, שלא ימסרו אותה להציל את שאר הנשים^[41]. ועוד יש מי שכתב, שדין זה הוא אפילו במחוללת כבר^[42], אך יש מי שכתב, שאם היא כבר מחוללת, מותר למוסרה^[43]. יש מי שכתב, שדווקא למסור להם נפש, ואפילו באמירה שיאמר לו קח לך את זו - אסור, אבל לומר לו קח לך אחת מהן שתרצה - מותר^[44].

יש מי שכתבו, שאם ייחדו אשה אחת לטמאה - יש מי שכתבו, שלכל הדעות מותר למוסרה כדי להציל את שאר הנשים, מפני שדין טומאת הנשים שונה מדין הריגה^[45]; ויש מי שכתבו, שגם בדין טומאת נשים באנו למחלוקת אם מותר למסור מי שייחדוה, כמו לעניין הריגה^[46].

"סיעה של בני אדם שאמרו להם גויים תנו לנו אחד מכם ונהרגהו, ואם לאו הרי אנו הורגים את כולכם - ייהרגו כולם, ואל ימסרו להם נפש אחת מישראל; אבל אם ייחדוהו להם, כגון שייחדו לשבע בן בכרי^[47], יתנו להם, ואל ייהרגו כולם. אמר רבי יהודה, במה דברים אמורים^[48], בזמן שהוא מבפנים והן מבחוץ (היינו כשהיחיד שדורשים אותו נמצא מבפנים לחומה, והגויים נמצאים בחוץ, שיש סיכוי שלא יכבשו את העיר, ואז יינצלו כולם, וגם היחיד יינצל, ולפיכך אף אם ייחדוהו, לא ימסרוהו)^[49], אבל בזמן שהוא מבפנים והם מבפנים, הואיל והוא נהרג והן נהרגין, יתנוהו להם (היינו אם ייחדוהו אף אם אינו חייב מיתה), ואל ייהרגו כולם, וכן הוא אומר 'ותבא האשה אל כל העם בחכמתה וגו'^[50], אמרה להם, הואיל והוא נהרג ואתם נהרגים, תנוהו להם, ואל תיהרגו כולכם. רבי שמעון אומר, כך אמרה להם, כל המורד במלכות בית דוד, חייב מיתה"^[51].

עולא בר קושב נתבע ממלכות רומי, שנידון על ידה למיתה, ברח והלך לו ללוד אצל ר' יהושע בן לוי, באו חיילי המלכות והקיפו את העיר, אמרו החיילים לאנשי לוד, אם אין אתם נותנים אותו לידינו, נחריב את העיר, עלה רבי יהושע בן לוי אל זה שנתחבא אצלו, פייס אותו ומסרו לידי הגויים, והרגוהו. והיה אליהו הנביא זכור לטוב רגיל להתגלות אצל רבי יהושע בן לוי, ומאותו מעשה ואילך לא נתגלה אליו עוד. צם רבי יהושע בן לוי כמה צומות עד שחזר אליהו ונתגלה לו. הסביר אליהו לרבי יהושע, וכי למוסרים ולמלשינים אני מתגלה, אמר לו רבי יהושע בן לוי, וכי לא נהגתי לפי מה שנאמר במשנה^[52], אמר לו אליהו, וזו משנת חסידים^[53].

יש מי שכתב, שמעיקר הדין נהג רבי יהושע בן לוי כהלכה, אלא שחסידים לא נוהגים כן^[54]; ויש מי שכתב, שלפי עיקר הדין היה מותר למוסרו לכל הדעות, שהרי התחייב מיתה בדיניהם, אלא שאין זו משנת חסידים, הכוונה שאין הקב"ה מזמין דבר כזה לחסידיו, ואם הזדמן דבר כזה לחסיד, הרי הוא צריך להתפלל שיצילהו ה'^[55].

"כיוון שעלה נבוכדנצר להחריב את ירושלים, עלה וישב לו בדפני של אנטוכיא (היינו בפרבר של העיר אנטיוכיה), ירדה סנהדרי גדולה לקראתו, אמרו לו, הגיע זמנו של בית זה ליחרב? אמר להם, לאו, אלא יהויקים מרד בי, תנוהו לי ואלך, באו אצלו ואמרו לו, יהויקים, נבוכדנצר רוצה אותך, אמר להם, כך עושים, דוחים נפש מפני נפש, דוחים נפשי ומקיימים נפשותיכם? כתיב^[56] 'לא תסגיר עבד אל אדניו', אמרו לו, לא כך עשתה זקנתך לשבע בן בכרי? כיוון שלא שמע להם, עמדו ונטלוהו ושלשלוהו לו"^[57].

מספר מעשים ומאורעות במקרא מהווים יסוד לדיון הפוסקים והמפרשים בשאלה של העדפה בדיני נפשות:

מעשה יעקב בפגישתו עם עשו - 'וישם את השפחות ואת ילדיהן ראשנה, ואת לאה וילדיה אחרנים, ואת רחל ואת יוסף אחרנים'^[58], וטעם הדבר היה משום שאחרון אחרון חביב, אולי ינוח כעסו של עשו בהריגת הראשונים, ויניח לאחרונים. לכאורה יש בזה מסירת חלק מהאנשים להריגה, כדי להציל חלק אחר^[59].

במעשה יוסף ואחיו, שאמר להם יוסף - 'אחיכם אחד יאסר בבית משמרכם'^[60], והם לא מסרו אחד, אלא יוסף הוא שבחר את שמעון^[61].

הפלשתים ייחדו את שמשון למוסרו להם, אחרי ששרף את שדותיהם בלפידים שהצמיד לשועלים, ובני יהודה אכן אסרוהו ומסרוהו לפלשתים^[62]. יש מי שכתב, שבני יהודה נהגו כשורה, שכן שמשון נחשב כמחוייב מיתה למלכות, ולכן כשייחדוהו, מותר היה למוסרו^[63]; יש מי שכתב, שהדבר היה מותר רק בגלל ששמשון הסכים, והיינו שאם האיש מהסיעה שייחדוהו מסכים שימסרוהו לגויים - מותר^[64]; ויש מי שכתב, ששמשון לא היה חייב מיתה כשבע בן בכרי, ובכל זאת נהגו בני יהודה כשורה, כי הוא היה בבחינת רודף כלפיהם, כי במעשיו העמיד את בני יהודה בסכנה^[65].

במעשה פילגש בגבעה^[66], שבני ישראל דרשו להסגיר לידיהם את בני הבליעל שאנסו את הפילגש, ובני בנימין סרבו להסגירם, ונלחמו אלו באלו^[67].

פרטי דינים

קדימויות בין חולים שאין בהם סכנה

תור לרופא רופא העובד במוסד רפואי ציבורי, שלפי התנאים המקובלים לעבודתו עליו לקבל חולים לפי התור, אסור לו לקבל חולים אחרים מחוץ לתור, אם אין שם אחד שיש בו סכנה^[68]. ולפיכך אסור להקדים חולה עשיר או בעל השפעה ואמצעים על פני חולה עני, אם לפי התור היה העני ראשון, וזאת אף אם בגין כך יפסיד הרופא ממון^[69].

תנאים להקדמת התור לכלל זה יש מספר יוצאים מן הכלל:

אם בין הממתינים יש חולה שסובל במיוחד, אפילו אין בו סכנה, יש להקדים את תורו; צריך להקדים תורו של תלמיד חכם; יש להקדים יתום ואלמנה לשאר הממתינים, אפילו אם בין הממתינים נמצא תלמיד חכם^[70].

מותר להקדים את תורו של חולה הזקוק רק לטיפול קצר, לבירור קצר, או לתשובה קצרה, גם אם אחרים עומדים לפניו בתור, אלא שהם זקוקים לזמן ארוך יותר אצל הרופא. אמנם אם שני אנשים מחכים לתשובות רפואיות, אחד ממתין לדעת תוצאת בדיקה פשוטה, כמו ספירת דם, ואחר ממתין לתוצאת בדיקה מסובכת ומשמעותית, כמו ביופסיה בחשד למחלה ממארת, יש להקדים את התשובה לחולה עם הבדיקה המסובכת, אף אם הוא בא אחרון, מפני סבלו הגדול יותר^[71].

רופא שנתבקש על ידי ידידו הקרוב אליו להקדים לו את תורו, וקשה לרופא לסרב, מותר לו לקבלו שלא בתורו הרגיל, אולם הידיד שפנה לרופא בבקשה כזו נהג שלא כהוגן^[72].

קביעת התור יש מי שכתב, ש'התור' לעניין חולים הממתינים לרופא לא נקבע לפי הזמן שהחולים הגיעו למרפאה, אלא הוא מוגדר מרגע הופעת הרופא במרפאה, והכנתו לטפל בחולים. לפיכך, מרגע שהגיע הרופא למרפאה, כל החולים הנמצאים באותו זמן דינם כאילו באו בבת אחת, אפילו אם בפועל חלק מהחולים הקדימו הרבה לפני בוא הרופא. במצב כזה רשאי הרופא לבחור במי לטפל ראשון, ומה שנוהגים להיכנס לרופא לפי התור, גם כשהתור נקבע לפני בוא הרופא, הוא רק מטעם מנהג ותקנה ציבורית, אך לא מעיקר הדין. לעומת זאת, החולים שמגיעים לאחר שהרופא נמצא כבר, הם צריכים לחכות לתורם מעיקר הדין^[73]; ויש מי שכתב, שכל זה הוא דווקא אם לא הוזמנו החולים מראש, כל אחד לפי שעה מסויימת; אבל אם הוזמנו מראש לשעה מסויימת, כי אז אפילו אם מגיע הרופא אחרי החולים, הרי הוא צריך להכניס לבדיקה לפי התור שנקבע לחולים מראש^[74].

יש מי שכתב, שרשימת הקדימויות המנויה במשנה^[75] מתייחסת גם לחולים שאין בהם סכנה, אם האנשים באו בבת אחת, והם שווים בשאר המשתנים^[76].

=

קדימויות בין חולים שיש בהם סכנה===

כללי לצורך הדיון ההלכתי יש להבדיל בין מצב שבעל האמצעים להצלה זקוק בעצמו לאותם דברים כדי להציל את נפשו (מצב נדיר בימינו), לבין מצב שבעל האמצעים להצלה הוא אדם שלישי או הציבור כולו (המצב השכיח בימינו).

אמצעי ההצלה שייכים לאחד מהאנשים שבסכנה

קדימות עצמית כאשר אנשים נמצאים במצב של סכנה, ואמצעי ההצלה (כגון מים או תרופה) שייכים לאחד מהם - נפסקה ההלכה^[77], שחייו קודמים לחיי האחרים, והוא רשאי או חייב^[78] להציל את נפשו, גם אם בכך ימותו האחרים^[79], ובמצב כזה הוא קודם לכולם, אפילו אם יש שם אנשים שעל פי דירוג הקדימויות במשנה^[80] הם קודמים לו^[81].

אם שנים טובעים בנהר, ויש חגורת הצלה שיכולה להציל רק אחד מהם - יש מי שכתב, שלכל הדעות כל המחזיק בחגורת ההצלה חייב להציל את עצמו, ולא אומרים מוטב ימותו שניהם ואל יראה האחד במיתת חברו^[82].

גזילה יש מי שכתב, שכאשר אמצעי ההצלה שייך לאחד, אין האחר רשאי לגזול את אמצעי ההצלה מבעליו, שאף שרשאי אדם להציל עצמו בממון חברו^[83], מכל מקום כאן זה בבחינת גוזל נפשו של חברו^[84].

חיי שעה מול חיי עולם כאשר בעל המים חלש יותר מחברו, וההנחה היא שגם אם ישתה מהמים יוותרו לו רק חיי שעה, בעוד שאם חברו ישתה מהמים, יש לו סיכויים לחיי עולם - יש מי שכתבו, שאף על פי כן רשאי בעל המים להעדיף את חיי השעה שלו, או ספק ההצלה שלו, על פני חיי העולם של חברו^[85]; ויש מי שכתב, שבשום מקרה אין להניח שימותו שניהם כשאפשר שאחד יחיה, ולכן על בעל המים לוותר עליהם לטובת חברו שיש לו סיכוי לחיי עולם^[86].

אמצעי שייך לשניהם כאשר אמצעי ההצלה שייך לשני האנשים הזקוקים לכך, לכל הדעות יחלקו ביניהם, ואל יראה אחד במיתת חברו^[87].

אמצעי ההצלה שייכים לאדם שלישי או לציבור

כללי שני בני אדם או יותר הזקוקים לטיפול מציל חיים, והגיעו בבת אחת, וניתן לטפל רק באחד מהם, ואמצעי ההצלה שייכים לשלישי או לציבור, קבעו הפוסקים סדרי קדימויות בהתאם לנתונים של החולים או הפצועים כדלקמן:

מצב רפואי אם יש שם אחד, שסיכוייו הרפואיים להפיק תועלת מהטיפול להצלתו טובים יותר מהאחרים, הוא קודם לאלו שהסיכויים הרפואיים שלהם קלושים, אפילו הוא עם הארץ, ולא הולכים לפי סדר הקדימויות שבמשנה^[88].

לפיכך, בריא ומסוכן - בריא קודם^[89], והיינו ש"הבריא" הוא מי שצריך טיפול רפואי ויש לו סיכויים טובים; חיי עולם וחיי שעה - חיי עולם קודם^[90]. וכל זה הוא דווקא אם החולה בחיי שעה לא יודע את מצבו, שאם לא כן יש חשש שדעתו תיטרף עליו כשיראה שמעדיפים חולה אחר על פניו, ויהא זה עבורו רמז שמצבו חסר תקווה^[91].

כמו כן יש עדיפות למי שזקוק יותר לטיפול מציל החיים, לפיכך וודאי מסוכן וספק מסוכן - הוודאי דוחה את הספק^[92].

יש מי שכתב, שאם כבר התחיל לטפל בחולה קשה, ואחר הגיע אליו חולה בינוני, לא יעזוב את הטיפול בחולה שהתחיל בו^[93].

יש מי שכתב, שאם חולה עם סיכויים יותר קטנים לשרוד כבר מחובר למכשיר הנשמה, אין להעביר ממנו את המכשיר לאחר, אף שסיכוייו גדולים יותר, אבל אם לדעת הרופא אין כבר סיכוי כלל לראשון, מותר להעביר את מכשיר ההנשמה לאחר שיש לו סיכויים לשרוד^[94]. ועוד יש מי שכתב, שאם חיברו את מכשיר ההנשמה למי שסיכוייו קלושים עם שעון חשמלי שמפסיק באופן אוטומטי את תיפקוד המכונה, מותר אחר כך להעבירה למי שסיכוייו גדולים יותר, וכן מותר לכתחילה להימנע מלחבר מכשיר הנשמה למי שסיכוייו לשרוד קלושים ביותר, כדי שאפשר יהי להשתמש במכשיר למי שסיכוייו גדולים יותר^[95].

הקדימויות לפי המשנה והפוסקים אם הסיכויים הרפואיים של כולם שווים, מעיקר הדין יש לתת את אמצעי ההצלה על פי רשימת הקדימויות שבמשנה^[96].

בנוסף לקדימויות המנויות במשנה דנו הפוסקים באפשרויות נוספות:

יש מי שהסתפק, אם גם הנקבות של כהן, לוי, וישראל יש להן מעלה זו על זו בעניין הצלת נפשות^[97].

יש מי שכתב, שכל הקודם בנחלה קודם להצלה, וכל הקרוב - קרוב קודם, ולפיכך בן קודם לאח ולבן הבן וכיו"ב^[98]; ויש מי שכתבו, שדין זה אינו אמור ברופא המועסק על ידי אחרים, וכאשר המיכשור הרפואי אינו שלו, שלעניין הצלה אין להעדיף קרובי משפחה, ומי שממונה על הציוד להצלה, חייב לחלקו בהתאם לקדימויות שבמשנה, ולא להקדים את קרובי משפחתו^[99], ובכלל בענייני הצלת נפשות אין לקרבת המשפחה מקום בדירוג הקדימויות, ואם יש התנגשות בין קדימה לפי המעמד והחשיבות על פי המשנה לבין קדימה של קרבה משפחתית, יש להקדים את ההצלה לפי הקדימות של המשנה^[100]; ויש מי שכתב, שמכל מקום הצלת בנו של הרופא קודמת להצלת אחרים, כמו שהצלת עצמו קודמת להצלת אחרים, מטעם שברא כרעא דאבוה הוא^[101].

יש מי שכתב, שצעיר קודם לזקן, וזקן בריא קודם לחולה^[102]; ויש מי שכתבו, שהגיל איננו מהווה גורם בקביעת הקדימות, ולכן זקן וצעיר שבאו בבת אחת, יש לקבוע לפי דרגות הקדימות של המשנה, או לפי המצב הרפואי, ולא לפי הגיל^[103].

אשת חבר קודמת לעם הארץ לעניין כסות, פרנסה וכד'^[104], אבל בפיקוח נפש, כגון כששניהם טובעים בנהר, חיי עם הארץ קודמים^[105].

אכן, אף שמעיקר הדין היה צריך לקבוע את הקדימויות לפי הסדר שנקבע במשנה^[106], הרי שבמציאות המנהג הוא שלא להקפיד על קדימויות אלו^[107]. בטעם הדבר ניתנו מספר הסברים כדלקמן:

לעניין הקדמת איש לאשה - יש הסבורים, שלא נוהגים כך כיום^[108], והדבר נובע מכך, שלא תמיד יודעים אנו למי זכויות גדולות יותר^[109]. אכן טעם זה הוא קשה, שהרי הוא היה שייך גם בתקופת התנאים והאמוראים, ובכל זאת קבעה המשנה שאיש קודם לאשה; ויש מי שכתב, שדין זה נכון גם בימינו^[110].

לעניין כהן קודם ללוי ולישראל, מנהג העולם שלא להקפיד על כך, ויש מי שכתב^[111], שהדבר נובע מכך, שאין אנו בקיאים ביחוסי כהונה^[112].

לעניין תלמיד חכם קודם לעם הארץ, מנהג העולם שלא להקפיד על כך, ויש מי שכתב^[113], שהדבר נובע מכך, שאין אנו יודעים לשקול בין התורה והמצוות של יהודי אחד כנגד השני^[114], ובזמן הזה אין לנו דין תלמיד חכם^[115]; ויש מי שכתב, שמנהג זה נכון על פי ההלכה דווקא אם בא התלמיד חכם אחרי שהרופא כבר הגיע למרפאה, אבל אם באו אנשים בבת אחת, או שבאו לפני שהגיע הרופא, ויש ביניהם תלמיד חכם, יש חובה גם כיום להקדים את התלמיד חכם, שכן רוב הפוסקים סבורים שלעניין זה יש דין תלמיד חכם גם בזמן הזה^[116], ואם מדובר בחכם מופלג ובעל מעשים, יש להקדים הטיפול בו אפילו כשבא אחרי הרופא, ואפילו בזמן הזה^[117].

בבת אחת או בזה אחר זה דין הקדימות במשנה הוא דווקא כשבאו בבת אחת, אבל אם באו בזה אחר זה המנהג הנפוץ הוא לטפל במי שבא קודם לפי התור, וכל הקודם זכה^[118].

לפיכך, מי שיש לו תרופה להצלת חיים, ויש רבים הזקוקים לה, יש לתת אותה לכל הבא ראשון לרופא^[119].

מי שיש לו תרופה יקרה ונדירה, והוא עצמו אינו זקוק לה כעת, חייב לתת אותה למי שזקוק לה כרגע, אפילו אם הוא עצמו עלול להזדקק לה בעתיד^[120].

רבים הזקוקים לאמצעי ההצלה מי שיש לו תרופה שיכולה להציל חולים מסויימים, ויש לפניו מספר חולים הזקוקים לה - יש מי שכתב, שהוא חייב למסור את כל הכמות למי שהדבר יעזור לו בצורה וודאית, ולא לחלק את התרופה למנות קטנות להרבה אנשים, שלכל אחד יעזור רק באופן חלקי וזמני^[121]; ויש מי שכתב, שיחלק אותה בין הנזקקים, אף אם אין היא מספקת באופן מלא לכולם^[122].

אם עומדת הברירה בין הצלת רבים להצלת מעטים, וכולם שווים מבחינה רפואית ומבחינה מעמדתית, יש להעדיף את הצלת הרבים על פני הצלת המעטים^[123]. וכן אם יש אפשרות להציל רבים או תלמיד חכם - הרבים קודמים^[124].

שיטות קדימויות אם אין שם אחד שסיכוייו הרפואיים להפיק תועלת מהטיפול להצלתו טובים יותר מהאחרים, וגם אין ביניהם הבדלים המתאימים לקדימויות החברתיות-מעמדיות - יש מי שכתבו, שיטפל במי שרוצה^[125]; ויש מי שכתב, שכאשר לא ידוע מי חשוב יותר ממי, או מי בסיכון גדול יותר ממי - הדרך העדיפה, היא לחלק על פי גורל^[126].

כאשר יש כמות קטנה של מסכות נגד התקפת אב"כ, ומספר אנשים גדול הזקוק למסכות כאלו, דרך אחת היא לקבוע לפי הקדימויות שבמשנה^[127]; דרך אחרת היא להעדיף את אלו שדרגת הסיכון שלהם גבוהה יותר, כגון זקנים וחולים לעומת צעירים ובריאים; והדרך העדיפה, כשלא ידוע מי חשוב יותר ממי, או מי בסיכון גדול יותר ממי, היא לחלק על פי גורל^[128].

בזמן מלחמה או פציעה המונית יש לטפל קודם בפצועים בינוני, ולדחות את הטיפולים בפצועים קשה ובפצועים קל. שכן, הפצוע קשה, היינו מי שזקוק להנשמה ולטיפול צמוד של הרופא, יגרום לכך שהרופא יהיה קשור אליו, ורבים אחרים ימותו מחוסר טיפול, בעוד שהטיפול בפצוע בינוני הוא בדרך כלל טיפול קצר ומציל חיים, כגון עצירת שטף דם, ויוכל הרופא להציל את חייו ויחד עם זאת להתפנות לטיפול ולהצלה של פצועים נוספים^[129].

אמנם בכל מקרה שהרבים צריכים לו, הוא קודם לאחרים, גם אם הרופא פגע תחילה בפצוע אחר, וגם אם הוא פצוע קשה ויש אחרים שפצועים בינוני, שבדרך כלל יש להעדיפם, אבל אם יש לזה שהרבים צריכים סיכויים להינצל, הוא קודם^[130].

רופא המתלווה לקבוצת חיילים במשימה צבאית, ואחד החיילים נפצע קשה, וצריך לפנותו לעורף, והפינוי צריך להיעשות על ידי מלווה רפואי, כגון שהוא זקוק להנשמה בדרך - יש מי שכתב, שהרופא לא יעזוב את הקבוצה הלוחמת, כי בעת פעולה צבאית דינם כחולה לפנינו, והרופא נשתעבד להציל את כלל החיילים והופקד עליהם, ואם יעזבם - יש חשש שחלק מהם ייפצעו ויזדקקו לעזרתו הרפואית, ולכן עדיף שהחובש יתלווה לפצוע בפינויו לעורף, והרופא יישאר עם הקבוצה הלוחמת^[131].

יחידה לטיפול נמרץ יש מי שכתבו, שביחידה לטיפול נמרץ מותר לקבל החלטה עקרונית שלא לחבר למכונת הנשמה חולה שיש לו סיכויים רק לחיי שעה, כיוון שיש סבירות גבוהה שיגיעו חולים שיש להם סיכוי לחיי עולם, ואם יחובר חולה הצפוי לחיי שעה למכונת הנשמה, אזי לא יהיה להם מקום ביחידה לטיפול נמרץ, והלוא הם קודמים לחולה שיש לו רק סיכוי לחיי שעה^[132]; יתר על כן, יש מי שכתב, שבבית חולים ציבורי, אם עשה הרופא שלא כדין, שהכניס ליחידה לטיפול נמרץ חולה שיש לו רק חיי שעה, כשלפניו היה חולה שיש סיכוי להצילו לחיי עולם, אין להחלטתו של הרופא שום תוקף, ומותר להוציא את החולה בחיי שעה, כדי לתת את המיטה לחולה שיש לו סיכוי לחיי עולם. ומכל מקום צריך לדאוג לטיפול מתאים לחולה שהוציאו מהיחידה לטיפול נמרץ. אכן, אם יש חשש שהוצאת החולה מהיחידה תביא אותו לטירוף דעת, שיבין שהוא במצב חסר תקווה - אסור להוציאו^[133]; ויש מי שכתב, שצריך לטפל בכל הבא ראשון, גם אם הוא טריפה, כל עוד אין לפנינו שלם שזקוק לאותו טיפול^[134].

הקרבת אחד עבור אחר או אחרים

איסור מסירת אחד עבור רבים באופן עקרוני אין להקריב אחד עבור השני^[135], ואפילו אם יש בתוך הסיעה אנשים לפי סדר הקדימות במשנה^[136], אין למסור אותם להריגה כדי להציל את השאר, כי סדר זה הוא רק לעניין הקדימות, אבל לא לעניין מסירת אחד מהם בידיים להריגה^[137].

אכן, אם אחד ביניהם הוא רשע, שמתקוטט עם הנכרים, והרג אחד מהנכרים ובגלל זה כולם בסכנה, יש מי שכתב, שמותר למסור אותו לנכרים כדי להציל השאר, שהרי הוא שם את עצמו ואת האחרים בסכנה^[138].

מצבים שמותר למסור אחד עבור רבים הפוסקים דנו במצבים מיוחדים, שבהם תיתכן אפשרות של מסירת אחד להצלת אחרים:

אסונות הפוגעים בכולם יש שמצב הסכנה נובע מאסון טבע, או אסון אחר הפוגע במידה שווה בכולם, ועל ידי הקרבת האחד יש סיכוי שיינצלו האחרים, ודנו הפוסקים במצבים מיוחדים אם בהם מותר הדבר.

יש מי שכתבו, שגם על פי גורל אסור למסור אחד למיתה, כדי להציל את השאר^[139], וכן יש מי שכתבו, שאסור למסור אשה אחת מתוך סיעה לטומאה אפילו על ידי הטלת גורל^[140]; יש מי שכתב, שעל פי הגורל אפשר למסור אחד מהם^[141]; ויש מי שכתב, שסתם בני אדם אין להם רשות להכריע על פי גורל, אלא דווקא כשהדבר נעשה על פי הנבואה, אבל אם כולם הסכימו להפיל גורל, וזה שנפל עליו הגורל מוסר עצמו, הדבר מותר, שהרי מותר ליחיד למסור עצמו כדי להציל את כולם^[142].

חץ ההולך להרוג רבים, או מכונית שנוסעת במורד ההר, והנהג איבד את הבלמים^[143], או רימון המתעופף באוויר^[144], ויש לפניו קבוצה גדולה של אנשים, שאם הדבר המזיק (חץ, מכונית, רימון) ימשיך ישר בדרכו ייפגעו הם וייהרגו, ולעומת זאת אם מטים את הדבר המזיק הם יינצלו, אך אדם בודד עומד בכיוון שאליו משנים את מעופו של הדבר המזיק והוא ייהרג, או במקרה שיורים טיל לכיוון מקום יישוב גדול, ואפשר ליירט את הטיל לפני שיגיע ליעדו, אך הוא יפול במקום אחר שבו יש פחות אנשים^[145] - יש מי שהסתפק בדין זה^[146]; יש מי שכתב, שבמצבים של הריגה וודאית אין חילוק בין יחיד לרבים, ולכן במקרים כגון אלו שיש ספק כיצד לנהוג, אומרים "שב ואל תעשה", ואף על פי שבדרך זו ימותו רבים ויינצל רק אחד^[147]; ויש מי שכתב, שמותר להסיט את הדבר המזיק, אם על פי החישוב ממעטים באבידות בנפש^[148].

שנים שעומדים בשורה, ונזרק חץ או רימון כלפיהם, יש מי שהסתפק אם מותר לראשון להטות עצמו כדי להינצל, שכן בכך יביא למותו של חברו העומד מאחוריו^[149].

כאשר מתמוטט בנין, ויש הרבה אנשים הלכודים בקומות התחתונות שלו, ומעט אנשים הלכודים בקומות העליונות^[150], וכדי להציל את הרבים יש צורך לעלות בדחפורים על ההריסות, ועל ידי זה מאד יתכן שיהרגו את הלכודים בקומות העליונות - יש מי שכתבו, שמותר לעשות כן, כדי להציל את הרבים, ומה שהמעטים נהרגים אין זה דין הרג אלא תוצאה מדין הצלה^[151]; ויש מי שכתבו, שאסור להרוג בקום ועשה, אפילו אם מדובר בהריגת מעטים לצורך הצלת רבים^[152], ובפרט שהריגת המעטים היא וודאית, בעוד שהצלת הרבים שבקומות התחתונות היא מסופקת^[153].

כאשר מייחדים אחד יש מצבים שהסכנה נובע מהעובדה שהגויים ייחדו אחד להריגה, ואם ימסרוהו, יינצלו כולם, ואם לא ימסרוהו, ייהרגו כולם^[154], ודנו הפוסקים במצבים מיוחדים אם בהם מותר הדבר.

יש הסבורים, שמותר למסור אחד כדי להציל את השאר דווקא אם התקיימו שני תנאים: הגויים ייחדוהו, והוא מחוייב מיתה כשבע בן בכרי, ואפילו במצב זה אין מורים להם כן לכתחילה; אבל אם אינו מחוייב מיתה, ייהרגו כולם, ואל ימסרו נפש אחת מישראל^[155].

יש מי שפסק, שאם ייחדו אחד, והוא חייב מיתה מדין תורה כשבע בן בכרי, צריך למוסרו לכתחילה, ומורים כן; ואם חייב מיתה בדיניהם של הגויים, אין זו משנת חסידים למוסרו, ואין מורים כן לכתחילה; ואם הגויים בקשו איש אחד בסתם, ולא ידוע אם רוצים להורגו אם לאו, אם חייב בדיניהם שימסרוהו להם, יכולים למוסרו, ומורים כן לכתחילה^[156].

יש מי שכתב, שאם הוא חייב מיתה מדיני ישראל, או שדנו המלך למיתה מדין מורד במלכות, לכל הדעות חייבים למסור אותו, ואפילו לא ייחדוהו; ואם הוא חייב מיתה מדיני הגויים, מותרים למסור אותו דווקא אם ייחדוהו, שהרי הוא בבחינת רודף כלפי שאר הסיעה; ואם הגויים רוצים להורגו סתם בשרירות לבם - לדעת ריש לקיש אין למוסרו אף אם ייחדוהו, ולדעת רבי יוחנן אף כשלא חייב מיתה, מכל מקום בגלל שייחדוהו הפכוהו כרודף כלפי שאר הסיעה, ועכשיו הוא הגורם להריגת כולם, ולכן מותר למוסרו^[157].

יש מי שכתב, שאם ייחדו אחד, והמצב הוא שימותו הוא והם בוודאות, מותר למסור אותו, ולהציל את השאר; ואם לא ברור שימות, אפילו ייחדוהו, ואפילו ימותו האחרים, אין רשאים למוסרו^[158].

יש מי שפסקו, שבכל מקרה שייחדוהו, ואפילו אינו חייב מיתה, מותר למסור להם, כדי להציל את השאר^[159].

יש מי שכתב, שאם ייחדו איש אחד להריגה, ועל ידי מסירתו יינצלו רבים, ואפילו שניים - ימסרוהו להם, ואפילו לא נתחייב מיתה כלל, או שנתחייב מיתה רק בדיניהם; אבל אם אמרו לאחד למסור את חברו, ואם לאו יהרגו את האחד, אל ימסור להם, כי אין לדחות נפש האחד עבור אחד, ואפילו עבור עצמו^[160]; ויש מי שכתבו, שאין להבדיל בין הצלת היחיד להצלת הרבים, ואין לדחות נפש היחיד בפועל אפילו כדי להציל רבים^[161].

יש מי שכתב, שאם ייחדו איש אחד מתוך סיעה, והוא מסכים שימסרוהו לגויים כדי להציל את השאר, מותר למוסרו^[162]. והיינו דווקא אם הוא רוצה מרצונו החפשי למסור עצמו להצלת הרבים, בלי שאחרים משדלים אותו לכך, שאז זו מידת חסידות מצידו^[163], אבל אסור לשדל את היחיד שימסור עצמו לטובת הצלת הרבים, ואפילו אם אחרי השידול מסכים מעצמו למסור עצמו, אין זה מידת חסידות^[164].

אם תפסו יהודי אחד לעבודת המלך ומצב התפיסה לעבודת המלך היא כסכנת נפשות ממש, והדבר ידוע שאם הוא ימלט יקחו הגויים אחר תחתיו, אין להשתדל להצילו; ואם יצאה גזרה לקחת קצת יהודים לאומנות המלך, הרשות נתונה להשתדל להציל לכל מי שירצה^[165]. וכן אם השליט דורש מהיהודים שימסרו לו מספר נערים, אסור לעשות זאת, ואסור למסור לו אפילו נערים קלים ופרוצים ביותר, אך מותר להשתדל על אדם כשר שלא יקחוהו, אבל אם כבר באה הפקודה על איש מסויים, קשה להורות להשתדל עבורו^[166]. ומכל מקום, בכל מקרה מותר לאדם להציל את עצמו, ולברוח ממצב של סכנה, גם אם עקב כך יינקטו עונשים נגד הנותרים^[167], והאדם עצמו יכול להשתדל בהצלת עצמו, אף לאחר שנתפס, ואף אם ידוע שיתפסו אחר תחתיו^[168]. ויש מי שכתב, שאם ייחדו אחד, והוא ברח, וידוע שבגלל זה יהרגו הגויים את שאר אנשי העיר, הרי דינו כרודף, ומותר למוסרו כדי להציל השאר, בין אם אין לו סיכויים להתחבא ממילא, ואפילו אם יכול להינצל בבריחתו, מותר למוסרו; אבל אם ברח למקום שלפי דעתו לא יגלו אותו, ולכן לא יענישו אחרים, אסור למוסרו^[169].

הריגה בידיים אף שהפוסקים חלוקים ביחס לשאלה אם מותר בתנאים מוגדרים היטב לסכן חיי האחד או המעטים על מנת להציל רבים, אין מחלוקת שבדרך כלל אסור להרוג בידיים את האיש שהגויים ייחדוהו, שכן אף אם ייחדוהו הגויים להורגו, עדיין יש שמץ סיכוי שייוותר בחיים לאחר שימסרוהו, ולכן אין להורגו בידיים. וכמו כן אסור להרוג אחד או מעטים בכל דרך ישירה, אפילו כדי להציל רבים^[170].

אכן, הפוסקים דנו במצבים מיוחדים, שבהם תיתכן אפשרות של פעולה ישירה להריגת האחד כדי להציל אחר:

יש מי שכתב, שכאשר עומדים בפנינו שני אנשים, לאחד חיי שעה ולאחד סיכויים לחיי עולם, ניתן לדחות את חיי השעה אפילו בפועל ובידיים, כדי להציל את חיי העולם^[171], וכן יש הסבורים, שאם העומדים בפנינו להצלה הם טריפה ושלם, או כאשר בתוך סיעת בני האדם העומדים להריגה יש אחד שהוא טריפה, מותר אף להרוג את הטריפה, כדי להציל את חייו של השלם, או למסור לידי הגויים את הטריפה, כדי להציל את יתר האנשים שבסיעה^[172]; אך רוב הפוסקים סבורים, שבשום מקרה אסור לקרב מותו של אדם, אפילו הוא חיי שעה, ואפילו הוא טריפה, כדי להציל אחר לחיי עולם^[173], ואפילו הסכים לכך החולה בחיי שעה או הטריפה, לא מועילה הסכמתו^[174]. ויש מי שכתב, שאם המסוכן בחיי עולם רוצה להציל עצמו על ידי הריגת הטריפה או חיי השעה בעצמו, יש הסבורים שמותר, אבל בכל מקרה אסור לאדם שלישי להרוג את החיי שעה או הטריפה, כדי להציל מישהו אחר לחיי עולם^[175].

שני אנשים שזקוקים לטיפול מציל חיים, ואפילו אחד הוא וודאי סכנה והשני ספק סכנה, ויש ביניהם הבדלים על פי דיני קדימה, והרופא הקדים לטפל שלא כדין באיש שלפי דיני קדימה היה צריך להקדים אחר, אף שלכתחילה נהג שלא כשורה, מכל מקום אין הוא בגדר שופך דמים ומונע הצלה, ואם כבר התחיל לטפל בו, חייב להמשיך לטפל בו^[176].

אבל אם התחיל לטפל בחולה שיש לו רק חיי שעה, והגיע חולה שיש לו סיכויים לחיי עולם, וכגון שקיבלו ליחידה לטיפול נמרץ חולה טריפה או חיי שעה, וחיברוהו למכשיר הנשמה, ואחר כך בא חולה שלם הזקוק למיטה ביחידה ולמכשיר ההנשמה, ויש לו סיכוי לחיי עולם - יש מי שכתבו, שגם במקרה כזה אין דוחים את החולה בחיי שעה אפילו מפני חיי עולם, ואפילו הוא אדם פשוט, או זקן מופלג, או אפילו הוא חרש שוטה וקטן, והשני הוא גדול הדור וצדיק גמור^[177], ובכל מקרה אסור לנתק אדם ממכשיר הנשמה, גם אם הוא טריפה או חיי שעה, וגם אם הדבר נעשה עבור שלם^[178]; ויש מי שכתב, שבכל מקרה מותר להפסיק את הטיפול בחיי שעה, ואפילו לנתקו ממכשיר הנשמה, על מנת להציל את החולה לחיי עולם^[179]. ובשיטה זו יש מי שכתב, שמן הראוי לתקן שיתקבלו חולים ליחידה לטיפול נמרץ לפי סדר הגעתם, אך אם נכנס ליחידה חולה שסיכוייו הם רק לחיי שעה, יקבלוהו ויטפלו בו כראוי, אך יודיעו מראש שאם יגיע חולה שיש לו סיכויים לחיי עולם, והוא זקוק למכשיר ההנשמה, שידחו את החולה הראשון מפניו^[180].

עובר הלכה פשוטה היא, שמי שכבר נולד ונמצא בעולם קודם לעובר שלא בא עדיין לעולם, ולפיכך אשה שיש סכנה בהמשך הריונה, מותר להפסיק את ההריון ולהפיל את העובר, ואף לחתוך את העובר איברים איברים, כדי הציל את חייה^[181].

אירועים מהשואה בתקופת השואה התעוררו שאלות חמורות ומזעזעות הנוגעות לקדימויות בהצלת נפשות. להלן מספר שאלות כאלו:

במחבוא היתה קבוצת יהודים, וביניהם היה תינוק שהחל לבכות, והיה חשש שבכיו יגלה את מקום המסתור, וייהרגו כל היהודים שהתחבאו שם. השאלה היתה אם מותר להשתיק את התינוק גם בדרך כזו שיש חשש שייהרג, ואמנם במקרים אחדים היה מי ששם כרית על פניו של התינוק להשתיק את בכיו, ואחר כך נמצא שהתינוק מת^[182]. יש מי שכתב, שאין זה דין של "ייחדוהו", שאסור להרוג את האחד למען הצלת הרבים, אלא יש לתינוק דין של רודף, כיוון שבמעשיו הרי הוא מסכן את האחרים, ולכן מי שעשה את המעשה הנורא אינו צריך כפרה, ואף שברודף יש מצווה להורגו כדי להציל את הנרדף, אך זה דווקא ברודף מרצון, בעוד שברודף מאונס רשאי להורגו, אבל אם נמנע מהריגתו, קדוש ייאמר לו^[183]. ואם לבו של ההורג נוקפו שמא לא היה הכרח לחונקו, יש מי שכתב, שדי אם יתן סכום חשוב לצדקה על שמו של התינוק כתיקון תשובה^[184].

ראשי היודנראט, היינו מועצת היהודים של הגטו^[185] נצטוו לא פעם על ידי הנאצים להכין רשימה של יהודים למשלוח למחנה השמדה, או למסור להם את היהודים הזקנים, הנכים והחולים. ההנחה היתה, שאם יסרבו, יהרגו הנאצים אותם, ואת כל היהודים שבגטו, ואם יסכימו, יתכן שמותם של המעטים יציל רבים. וויכוחים ודיונים בין חברי יודנראטים התנהלו במספר גטאות גדולים, והרבנים שהיו בגטאות באותם הימים פסקו, שאין להסגיר יהודים שלא חייבים מיתה, ושלא ייחדו אותם, אפילו אם מדובר להקריב מעטים לצורך הצלת רבים^[186].

היו גטאות שבהם נתנו הנאצים לראשי היודנראט מספר מוגבל של תעודות לאנשים המסוגלים לעבוד, והם היו אמורים להישאר בגטו, וכל יתר היהודים היו אמורים להיות מובלים למחנות השמדה. יש מי שכתב, שמוטלת חובה על ראשי הקהל להציל כל מי שניתן להציל, ולכן מותר להם לחלק את התעודות כפי ראות עיניהם, אף שבכך הם דוחים נפש מפני נפש. כמו כן מותר לבעלי זרוע לחטוף את התעודות הללו בכדי להציל את עצמם, אף על פי שעל ידי זה הם גורמים צרה ומוות לאחרים^[187].

עציר שיכול לברוח ממחנה השמדה, או ממחנה שבויים, אך הוא יודע שבגלל מעשהו ינקטו במעשי תגמול נגד הנותרים, ואף יהרגו בהם, מכל מקום מותר לו לברוח, ואין לו לחוש על אחרים^[188].

באושוויץ אספו הנאצים ילדים להריגה לפי גובה מסויים, וניתן היה לשחד את הקאפו היהודים ששמרו על הילדים הנידונים למוות שישחררו ילד מסויים, אלא שאז הם תפסו במקומו ילד אחר, כדי שלא יחסר להם מהמכסה שקבעו הנאצים. אבא של אחד הילדים שנתפסו שאל את אחד הרבנים באושוויץ אם מותר לו לפדות את בנו-יחידו, מתוך ידיעה שהדבר יביא למותו של ילד אחר, והרב אמר לו שאינו פוסק לו, אלא יעשה כרצונו^[189].

רקע אתי

שיקולי קדימויות מרבית האתיקאים סבורים, שהשיקולים הלגיטימיים לקביעת קדימויות הם הנתונים הרפואיים, היינו מידת ההסתברות של הצלחת הטיפול מבחינת הישרדות החולים ויכולת התיפקוד שלהם, והמצב הרפואי הבסיסי של החולים. הבחירה בין חולים בעלי נתונים רפואיים זהים תיעשה על בסיס של קדימות בזמן, היינו מי שבא ראשון יקבל את הטיפול ראשון^[190]. יש הסבורים, שגם שיקולים כלכליים הם לגיטימיים, ובלבד שהשיקולים ידועים ושוויוניים^[191].

במצב של היענות נמוכה או פעילות שלילית יש הטוענים, שבמצבים של מחסור, כגון מחסור באיברים להשתלה, יש לקבוע עדיפות נמוכה לאנשים שבהרגלי חייהם ובהתנהגותם גרמו למחלתם. במצב כזה אין לציבור חובה לטפל בהם, כשאותו טיפול נחוץ לאנשים אחרים שאינם "אשמים" במחלתם. לפיכך, מוצדק למנוע מתן כבד להשתלה לחולים שהגיעו לאי-ספיקת כבד סופית בגלל התמכרות לאלכוהול. לעומתם יש הסבורים, שהתנהגות קודמת של החולה, גם אם בגינה הוא חלה (כגון מכורים לסמים, או הומוסקסואלים שסובלים ממחלת איידס וזקוקים לטיפול נמרץ) לא צריכה להוות גורם מפלה לקדימות טיפולית, אלא אם כן ההתנהגות האישית תיגרום לאי-הצלחת הטיפול, כגון שיכור שחלה בשחמת הכבד, ועלול לחזור לסורו ולגרום לנזק חוזר, או חולה שבגין התנהגותו לא יקפיד על המשך הטיפול הדרוש, ועקב כך יחזור למחלתו הבסיסית^[192].

קביעת מדיניות בכל מערכת של קביעת קדימויות יש צורך בקביעת מדיניות ברורה, מפורטת, צודקת והוגנת ככל האפשר, ויש להבהיר את עקרונות הברירה של חולים לציבור הנזקקים לשירותי המוסד הרפואי. אכן, עצם הביצוע של קביעת הקדימות יכולה להיעשות גם ללא הסכמת החולים או בני משפחותיהם^[193].

טיפול נמרץ אחת הבעיות החמורות ביותר ברפואה המודרנית נוגעת לשיקולי קדימויות בקבלת חולים ליחידות לטיפול נמרץ, ובשחרור חולים מיחידות אלו.

שירות ייחודי ומיוחד זה התפתח בשנות ה-60 של המאה ה-20 בעקבות מגיפת מחלת שיתוק ילדים (פוליו) באירופה באותן שנים. הטיפול בחולי שיתוק ילדים הצריך מיומנות, צוות מקצועי, וטיפולים מורכבים, אשר התפתחו ליחידות לטיפול נמרץ^[194].

מספר תכונות חייבות להתקיים בכל יחידה לטיפול נמרץ: צוות רפואי וסיעודי עם מומחיות בטיפול נמרץ; יחס גבוה בין מספר אחיות ורופאים למספר החולים; זמינות מיידית של רופאים ואחיות; יכולת ניטור רציפה; שימוש במכשור ותרופות מיוחדים, יקרים ומורכבים. כיום מהוות היחידות לטיפול נמרץ נדבך חשוב וחיוני ביותר בבתי החולים, שבו מטופלים בדרך כלל החולים הקשים והמורכבים ביותר. אך לאור הדרישות המיוחדות של קיום יחידות לטיפול נמרץ קיים מחסור תמידי במיטות ביחידות אלו, וכן בצוות רפואי-סיעודי לטיפול בחולים המאושפזים ביחידות אלו. לפיכך יש צורך בהחלטות של קדימויות בקבלת חולים ליחידות אלו.

החברה האמריקאית לטיפול נמרץ^[195] קבעה הנחיות בנידון כדלקמן:

שיקולים לקבלת חולים ליחידה לטיפול נמרץ, גם כאשר יש עדיין מיטות פנויות ביחידות לטיפול נמרץ:

גם במצב זה יש צורך בשיקול דעת את מי לקבל לאותן יחידות, שכן ברור שבמוקדם או במאוחר ייווצר צורך דחוף במיטות אלה, כגון התרחשות תאונה ופציעה המונית, הסתבכות של חולים מנותחים או חולים מאושפזים במחלקות רגילות, וכיו"ב. לפיכך כל קבלת ליחידה לטיפול נמרץ היא בעצם החלטה של קדימות.

באופן עקרוני יש לקבל חולים ליחידה לטיפול נמרץ רק אם הטיפול ביחידה נחוץ ויעיל. לפיכך, עדיפות ראשונה ניתנת לחולים קריטיים ובלתי יציבים מבחינה רפואית הזקוקים לטיפול שיכול להינתן רק ביחידה לטיפול נמרץ (הנשמה מלאכותית, ניטור קבוע של מדדים חיוניים, ניטור קבוע של תרופות, וכיו"ב); עדיפות שניה ניתנת לחולים שבעת קבלתם אינם במצב קריטי, אך מצבם הרפואי דורש ניטור מתמיד של מדדים חיוניים, והשגחה רפואית צמודה, שכן הם עלולים להידרדר למצב קריטי בכל רגע; עדיפות שלישית ניתנת לחולים קריטיים שמצבם הבסיסי או ההחמרה החריפה במצבם הנוכחי גורם להפחתה משמעותית בסיכויי ההחלמה למרות הטיפול הניתן ביחידה לטיפול נמרץ, למשל, חולי סרטן מפושט, או חולי לב באי-ספיקת לב סופנית, שהסתבכו במחלה זיהומית קשה.

ככלל, יש עדיפות לחולה הנמצא כבר ביחידה לטיפול נמרץ, על פני חולה חדש שצריך להתקבל ליחידה. רק במקרים חריגים ומוגדרים היטב יש הצדקה להוצאת חולה מהיחידה כדי לאפשר טיפול בחולה חדש.

גם חולים שיש לגביהם החלטה שלא לבצע בהם החייאה^[196] יכול שתהיה הצדקה לאשפזם ביחידה לטיפול נמרץ.

יחידות לטיפול נמרץ צריכות להעדיף טיפולים שיעילותם ברורה, על פני טיפולים מסופקים או מחקריים.

חולים שאין כל צפי סביר לשיפור מצבם בעזרת טיפול נמרץ, לא יתקבלו ליחידה כזו. דוגמאות לחולים שיש מקום לשקול את אי-קבלתם ליחידה לטיפול נמרץ: נזק מוחי חמור ובלתי-הפיך, אי-ספיקה בלתי הפיכה של מספר איברים חיוניים, סרטן מפושט שאינו מגיב לטיפולים נוגדי-סרטן ידועים; דוגמאות לחולים שבכל מקרה אין לקבל ליחידה לטיפול נמרץ: חולים ברי-כושר שיפוט המסרבים טיפולים פולשניים, חולים במצב "צמח"^[197], חולים במצב של מוות מוחי^[198] שאינם מועמדים לתרומת איברים.

כמו כן אין לקבל ליחידה לטיפול נמרץ חולים שעל פי מצבם הרפואי הם יכולים לקבל טיפול מתאים מחוץ ליחידה.

שיקולים לקבלת חולים ליחידה לטיפול נמרץ, כאשר היחידות לטיפול נמרץ מלאות:

קיימות מספר חלופות אפשריות: להעביר חולים קשים למוסדות רפואיים אחרים; להפסיק ניתוחים אלקטיביים עד שייווצר מקום; להשהות חולים אחרי ניתוחים בחדרי התאוששות והשהייה שונים; לצמצם את הטיפולים והבירורים הפולשניים בחולים המאושפזים כבר ביחידות לטיפול נמרץ, כדי לגרום לניוד מהיר יותר; להעביר חולים יציבים ליחידות מעבר^[199], או למחלקות רגילות עם סיוע מקצועי מיוחד; להעביר חולים שלא יכולים ליהנות עוד מטיפול נמרץ ליחידות אחרות, או למחלקות רגילות.

שחרור חולים מיחידה לטיפול נמרץ:

עדיפות ראשונה ניתנת לחולים שהצורך בטיפולים הניתנים ביחידה הסתיים, אם בגלל החלמה, כגון חולים שהתייצבו לאחר טיפול נמרץ, ואין צפי שמצבם יוחמר, או בגלל כשלון סופי, כשאין עוד סיכויים לשיפור המצב, כגון חולים עם אי-ספיקה סופית של שלושה איברים חיוניים או יותר, אשר לא הגיבו בצורה חיובית לטיפול נמרץ במשך 72 שעות, או חולים עם מחלות כרוניות קשות וסופניות, אשר לא הגיבו באופן חיובי למאמצי הטיפול הנמרץ, ואשר לא ידוע על טיפול אחר שיכול להועיל להם; עדיפות שניה ניתנת לחולים שהמשך הניטור המיוחד ביחידה איננו נחוץ עוד; עדיפות שלישית ניתנת לחולים שעדיין זקוקים לטיפול נמרץ, אך אפשר להסדיר את הטיפול הנחוץ גם ביחידות אחרות, תוך הבטחת טיפול נאות, גם אם לא מירבי.

ממונה על קביעת הקדימויות:

מומלץ למנות אדם בכיר ומיומן אשר יכוון את ההפניות ליחידות לטיפול נמרץ בהתאם לצרכים של החולים האינדיבידואליים מחד, והיכולת המעשית באותו מוסד רפואי מאידך. כמו כן מומלץ למנות וועדה מיוחדת לעניין הקדימויות בטיפול ביחידה לטיפול נמרץ, שתתווה הנחיות ברורות, תחנך את הצוות הרפואי ואת הציבור למערכת השיקולים של הקדימויות, תדאג להכנת החלופות המתאימות, תכריע באי-הסכמות בתוך הצוות הרפואי, ובין הצוות הרפואי והצוות האדמיניסטרטיבי ו/או משפחת החולים.

באופן עקרוני על בתי החולים לדאוג לחלופות ליחידות לטיפול נמרץ, שיכולות להעניק טיפול נאות במקרים של מחסור במיטות ביחידות לטיפול נמרץ.

סקר שנערך בין מומחים לטיפול נמרץ בארה"ב העלה כי מרביתם סברו שהגיל, המעמד החברתי, השיקולים הכספיים, וסיפור פסיכיאטרי בעבר, כל אלו אינם מהווים שיקול משמעותי לקביעת עדיפות לקבלה ליחידה לטיפול נמרץ. לעומת זאת, איכות החיים כפי שמוגדרת על ידי החולה עצמו, ההסתברות להיוותרות בחיים, ההפיכות של המצב החריף שבגינו הגיע החולה לבית החולים, והמצב הרפואי הבסיסי הם שיקולים חשובים בהעדפת חולים לקבלה ליחידות לטיפול נמרץ^[200].

אחת הבעיות הקשות העומדות בפני הרופאים האחראיים על קבלת חולים ליחידות לטיפול נמרץ, ובעיקר על הוצאת חולים מיחידות אלו, הוא שאלת האמינות בקביעת התחזית והיכולת לצפות את התוצאות של הטיפול הנמרץ בחולים אינדבידואליים. קיימות שיטות תחזית שונות ומגוונות, רובן מסובכות ומורכבות מנתונים רבים, אך המשותף לכולן שאין הן אמינות בצורה מספקת במקרים מורכבים, ובעיקר בשלבים מוקדמים של המחלה^[201].

אירוע רב-נפגעים מערכת הרפואה נתקלת במצבים שונים של אירועים רבי-נפגעים (אר"ן = אירוע רב-נפגעים). המדובר בתאונות דרכים עם פצועים רבים, כגון התרסקות מטוסים, התנגשות רכבות או אוטובוסים, טביעת אוניות וכיו"ב; אסונות טבע, כגון רעידות אדמה, שטפונות, סופות טורנדו וכיו"ב; מלחמות עם פצועים בנשק קונבנציונלי (כדורים, חומרי נפץ, הפצצות וכיוצ"ב) ובנשק בלתי-קונבנציונלי (אב"כ = אטומי, ביולוגי, כימי); אסונות תעשייתיים, כמו דליקות, התפוצצויות, דליפת חומרים רעילים וכיו"ב.

המדובר בדרך כלל באירוע פתאומי ובלתי חזוי מראש, בו נפגעים בני אדם רבים בפציעות פיזיות ונפשיות בדרגות שונות, בתוך פרק זמן קצר, וכאשר קיימת יכולת מוגבלת מצד המערך הרפואי לתת פתרונות מלאים לכל אחד מהנפגעים, הן בגלל זמינות נמוכה של כוח אדם ואמצעים, והן בגלל מהירות ההתערבות הנדרשת.

העיקרון המנחה בקביעת הקדימויות בטיפול במצבים של אר"ן הוא "לעשות את הטוב ביותר עבור המספר הגדול ביותר של נפגעים". לצורך זה פותחה שיטת המיון של הנפגעים^[202]. עקרונות ההעדפה בדרך של מיון הנפגעים נקבעו לראשונה על ידי המנתחים הצרפתים של צבא נפוליאון, והם מקובלים בכל צבאות העולם^[203]. המיון מבוצע בדרך כלל על ידי הגורם הרפואי הבכיר ביותר בשטח האירוע, והשיקולים שעליו לקחת בחשבון הם אבחנה, הערכת התחזית, הצרכים הרפואיים, זמינות המשאבים, יכולת הפינוי וכיו"ב. יחד עם המיון הראשוני מבוצעות גם פעולות החייאה מיידיות הדרושות להצלת חיים, אך אינן גוזלות זמן רב, דוגמא לכך היא עצירת שטפי דם עורקיים. במקביל ניתנות הנחיות לצוותות הרפואיים לטיפול ולפינוי. עוד מקובל ברפואה הצבאית ובתנאים של אירוע רב-נפגעים לערוך סריקה בשטח, כדי לדעת על כל הנפגעים, לבצע הערכה ראשונית, לתת טיפול מציל חיים מיידי, לקבוע את סדרי קדימויות הטיפול, לדלג לפצועים האחרים הזקוקים לטיפולים מצילי חיים מיידיים, ואחר כך לחזור לפצועים הראשונים ולהשלים טיפולים חיוניים אחרים. כאשר יש צוות רפואי בשטח המורכב מרופא וחובשים, מבצע הרופא את המיון, קובע את הקדימויות, נותן את הטיפולים החיוניים והמיידיים, ומנחה את החובשים ביחס להמשך הטיפול בכל אחד מהנפגעים. שיטה זו מכונה "טיפול בסבבים", והיא מיועדת להציל פצועים רבים ככל האפשר^[204].

ההסתדרות הרפואית העולמית הציעה אמות מידה מוסריות לטיפול בנפגעים באירוע אר"ן: עדיפות ראשונה - נפגעים שניתן להציל את חייהם, הנמצאים בסכנת חיים מיידית וטעונים טיפול דחוף תוך זמן קצר; עדיפות שניה - נפגעים שאינם נמצאים בסכנת חיים מיידית, הזקוקים לטיפול תוך זמן קצר סביר, אך בדחיפות נמוכה מהנפגעים שבעדיפות ראשונה; עדיפות שלישית - נפגעים שניתן לדחות את הטיפול בהם לזמן ממושך; עדיפות רביעית - נפגעים הסובלים מתגובה נפשית ("הלם קרב") שבתוקף הנסיבות לא ניתן לטפל בהם באורח פרטני בתקופה הראשונה, אולם זקוקים להרגעה ולהרחקה מאזור הפגיעה; עדיפות חמישית - נפגעים הלוקים בפגיעות כה קשות או מורכבות, שבאמצעים העומדים לרשות הצוות המטפל לא ניתן לטפל בהם תוך פרק זמן סביר, מאחר שהטיפול בהם מצריך להקצות להם כוח אדם ואמצעים בכמות ובזמן שעלולים לפגוע בסיכוייהם של רבים אחרים להינצל^[205]. במילים אחרות, בעת אירוע רב-נפגעים יש עדיפות גבוהה לטיפול בפצועים הבינוניים, אשר מצד אחד זקוקים לטיפולים מצילי חיים, כגון עצירת שטפי דם, ומצד שני יש סיכוי סביר שהטיפולים יהיו יעילים ומהירים; ויש עדיפות נמוכה לפצועים קלים, שיסתדרו גם ללא עזרה מיידית, ולפצועים קשים שהסיכוי להצילם נמוך, או שלצורך הטיפול בהם דרוש זמן רב, כגון הנשמה מתמשכת.

שיטת המיון בקביעת העדיפות הטיפולית נחשבת למוסרית ביותר בין שיטות אפשריות אחרות, כגון טיפול על ידי הטלת גורל או טיפול בשיטת כל הקודם זוכה, היינו במי שהרופא פוגע תחילה בו הוא יטפל. לשתי שיטות אלו יש צדק מוסרי בכך שהטיפול הוא אקראי ולכאורה נותן סיכוי שווה לכל פצוע, אך הוא פחות מוסרי בכך שהוא איננו מתחשב בדרגות החומרה של הפציעות, בסיכויים להצלת חיים, ובעיקר בהקרבת רבים למען יחידים. שיטה אחרת של קדימויות היא על פי המעמד החברתי, שנחשבת כבלתי מוסרית. אכן בתנאי אסון גדול או בתנאי מלחמה יש הצדקה להעדיף פצועים על בסיס מעמדי-מקצועי, היינו הצלת אנשים בעלי מקצוע שיוכלו לעזור לאחרים, כגון רופאים, כבאים וכיו"ב, או אנשים שיוכלו להמשיך את המאמצים הנדרשים, כגון קצינים בעת מלחמה.

שיקולים לקביעת עדיפות לטיפול בדרך של מיון מופעלים כיום גם בחדרי מיון וגם במערכות בריאות רחבות, כגון קופות חולים ומבטחים שונים. על פי שיקולים אלו נקבע הסדר של הטיפול בחולים ובנפגעים שונים גם בתנאים שאינם זהים לאר"ן. מחקרים בודדים שהתייחסו ליעילות ולמוסריות של שיטות המיון במצבים אלו העלו שאלות נוקבות^[206].

איברים להשתלה כמעט בכל מדינות העולם יש פער בין ההיצע לבין הביקוש ביחס לאיברים להשתלה, היינו מספר החולים הממתינים וזקוקים לאיברים להשתלה עולה בהרבה על מספר התורמים של האיברים, בין חיים ובין מתים. לפיכך, יש צורך בקביעת אמות-מידה לחלוקה צודקת של האיברים להשתלה. דבר זה אמנם נעשה במרבית המדינות המערביות, אם בדרך של חקיקה, או בהסדרים על ידי הגופים הממלכתיים-מרכזיים להקצאת איברים להשתלה. קני-המידה החשובים ביותר לקביעת קדימויות להשתלה הם קני-המידה הרפואיים, כגון התאמת רקמות בין התורם למושתל, והדחיפות הרפואית של המושתל^[207].

קדימויות במצבים חריגים בנוסף לכללים במצבים הרגילים, יש דיונים ייחודיים במצבים חריגים. יש קבוצות של רופאים ושל נציגי ציבור הסבורות שאם יש הוכחות קודמות להיעדר היענות מצד המושתל הפוטנציאלי לשמור על ההנחיות הרפואיות, ולהקפיד על מילויין הנכון, אין לתת להם איברים שיש בהם מחסור. לדוגמא, הקפדה על טיפול בדיאליזה נחשב כקנה-מידה להיענות ביחס להשתלת כליה בעתיד, או איבוד שתל בגין אי-היענות לטיפול נאות נחשב כקנה-מידה לסירוב השתלות חוזרות בעתיד; התמכרות לסמים או לאלכוהול נחשבת כגורם המעלה חשד גבוה לאי-היענות מתאימה; גיל איננו נחשב כשלעצמו לגורם מגביל לקדימות בהשתלה.

כמו כן יש הסבורים שאדם שגרם לעצמו את המחלה, כגון אלכוהוליסט שגרם לעצמו אי ספיקת כבד סופנית, יבוא בעדיפות נמוכה להשתלת כבד בהשוואה לחולה אחר עם אי ספיקת כבד על רקע בעיה רפואית שלא באשמתו, ויש הסבורים שאין זה מתפקידה של החברה לשפוט את החולים בדרך כזו^[208].

יש הטוענים, שיש להעדיף השתלה חוזרת במושתלים שהשתל נדחה אצלם, על פני כאלו הזקוקים להשתלה וטרם קבלו אותה, בגלל החובה שיש למערכת הרפואית שלא לזנוח חולים שכבר נמצאים בטיפול. לעומת זאת יש הטוענים, שאדרבה, צריך להעדיף מושתלים ראשונים על פני השתלות חוזרות, בגלל העובדה שהתמותה אצל המושתלים הראשונים נמוכה יותר בהשוואה למושתלים-חוזרים, ולפיכך כאשר כל הנתונים האחרים שווים בין שני מושתלים, יש עדיפות רפואית למי שטרם קיבל השתלה^[209].

הערות שוליים